(Załącznik nr 1)  DEKLARACJA UCZESTNICTWA W IMPREZIE TURYSTYCZNEJ DEDYKOWANEJ DLA OSÓB INDYWIDUALNYCH ORGANIZOWANEJ PRZEZ BIURO PODRÓŻY SPORTOM TOMASZ ZIELIŃSKI, NR ZEZ. 018z
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Szanowni Państwo uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej deklaracji uczestnictwa w imprezie turystycznej.
Termin obozu *
Imię uczestnika *
Nazwisko uczestnika *
Data urodzenia uczestnika wycieczki. Prosimy zwrócić uwagę na format daty: miesiąc/dzień/rok   *
MM
/
DD
/
YYYY
Imię i nazwisko opiekuna prawnego *
Adres mailowy opiekuna prawnego *
Numer telefonu opiekuna prawnego *
Adres zameldowania: ulica lub osiedle/ numer domu/kod pocztowy/miejscowość *
 Ubezpieczenie na wypadek rezygnacji - płatne dodatkowo 85 PLN (w przypadku osób z chorobą przewlekłą 125 PLN)                                                                                                                        *
Dieta specjalna - płatne dodatkowo po ustaleniu z biurem *
Required
Choroby przewlekłe (jeśli uczestnik choruje przewlekle, prosimy napisać na co w polu inna odpowiedź) *
Czy uczestnik ma uczulenie? (prosimy napisać na co w polu inna odpowiedź) *
Czy dziecko przyjmuje na stałe leki? Jeśli tak, proszę wpisać jakie i jak często *
Wzrost uczestnika (w cm) *
Umiejętności jeździeckie (można wybrać kilka odpowiedzi) *
Required
Skaczę przez przeszkody do wysokości (w cm) - wpisać w polu inna odpowiedź *
Chcę zdawać odznakę "Jeżdżę Konno" - 150 zł (płatne na miejscu gotówką w dniu przyjazdu na obóz; wypożyczenie konia na odznakę - 100 zł dodatkowo) *
Posiadam własnego/dzierżawionego konia (wpisać w polu inna odpowiedź) *
Chcę dokupić dodatkowe jazdy w liczbie *
Sesja zdjęciowa  - płatne dodatkowo 70 zł gotówką w dniu przyjazdu na obóz
Clear selection
Chcę kupić koszulkę obozową "Liljówka Camp" (w polu "inna odpowiedź" proszę podać rozmiar w centymetrach)
Oświadczam, że uczestnik obozu samodzielnie jeździ konno. W przypadku, gdy instruktor stwierdzi iż umiejętności są mniejsze niż deklarowane w ankiecie, uczestnik nie będzie mógł kontynuować zajęć jeździeckich bez możliwości zwrotu wpłaconych pieniędzy na obóz.
Informacja o administratorze i zasadach przetwarzania danych osobowych
Ja niżej podpisany:1)deklaruję udział wyżej wymienionego dziecka w wyżej opisanej Imprezie Turystycznej na wyżej opisanych warunkach; 2) zobowiązuję się do zapłaty całości kwoty za Imprezę Turystyczną zgodnie z otrzymaną Ofertą/Programem na 30 dni przed rozpoczęciem Imprezy Turystycznej; 3)oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję Warunki Uczestnictwa w Imprezie Turystycznej dedykowanej dla osób indywidualnych organizowanych przez Biuro Podróży SPORTOM Tomasz Zieliński, nr zez. 018z; 4)oświadczam, że zapoznałem/am się  z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia Signal Iduna TU Sp z o.o.; 5)oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję informację o administratorze danych osobowych i zasadach przetwarzania danych osobowych znajdujący się na deklaracji uczestnictwa w Imprezie Turystycznej 6)oświadczam, że jestem uprawniony do składania wyżej wymienionych oświadczeń jednoosobowo;
Niżej podpisany/na oświadczam za siebie i za innych uczestników imprezy, w imieniu których dokonuję płatności za imprezę turystyczną, że przed zawarciem umowy uczestnictwa/ umowy zgłoszenia udziału w imprezie turystycznej otrzymałem/am i zapoznałem/am się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia: Bezpieczne Podróże zatwierdzone uchwałą Nr 4/Z/2018 Zarządu SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. z dnia 31.01.2018 r zmienione aneksem nr 1 z dnia 16.04.2020 r oraz aneksem nr 2 z dnia 08.05.2020 r. oraz Kosztami Imprezy Turystycznej Bezpieczne Rezerwacje zatwierdzone uchwałą Nr 48/Z/2018 Zarządu SIGNAL IDUNA Polska TU S.A z dnia 30.08.2018 r zmienione aneksem nr 1 z dnia 16.04.2020 r. stanowiące załącznik do niniejszej umowy. 4. Ubezpieczony wyraża zgodę na udostępnienie SIGNAL IDUNA przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych dokumentacji medycznej oraz przez NFZ nazw i adresów świadczeniodawców (a także zwalnia lekarzy w kraju i za granicą  z tajemnicy lekarskiej) w celu ustalenia prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia.  Zgoda jest ważna pod warunkiem zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego. 5. Dane Ubezpieczonych będą udostępnione do SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. z siedzibą przy ul. Siedmiogrodzkiej 9  w Warszawie, w celu realizacji umowy ubezpieczenia. Pełna informacja dotycząca przetwarzania danych przez  SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. znajduje się na stronie www.signal-iduna.pl/przetwarzanie-danych-osobowych
Wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka podczas obozu w Stęszewku oraz do wykorzystania tego wizerunku przy promocji ofert Biura Podróży SPORTOM i stajni "LILJÓWKA": strona www, social media i inne. Niniejsza zgoda nie jest ograniczona czasowo ani terytorialnie *
Oświadczam, że wyrażam zgodę w razie konieczności na usunięcie kleszcza uczestnikowi obozu przez wyszkolonego wychowawcę/kierownika obozu *
Poświadczam prawidłowość wyżej wymienionych danych osobowych *
Potwierdzam wypełnienie deklaracji uczestnictwa mojego dziecka w Imprezie Turystycznej organizowanej przez BP Sportom Tomasz Zieliński *
Podpis opiekuna prawnego *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Biuro Podróży Sportom Tomasz Zieliński. Report Abuse