【AYA研】小冊子「AYA」ご注文フォーム
この度は、AYA世代がん患者家族向け冊子「AYA」をご注文いただき、誠にありがとうございます。

１冊３００円＋税でご購入いただけます。（送料込み）
基本的には入金確認後の発送（先払い）をお願いしておりますが、研究費等でご購入される場合に限り請求書払い（後払い）にも対応させていただいております。

お支払い合計金額を計算させていただき、請求書を発行いたしますので、下記フォームへのご入力をお願いいたします。
フォーム確認後に、改めまして事務局よりご連絡いたします。

※お振込み手数料はご負担いただきますようお願いいたします。

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　尚、冊子は印刷会社からの直送となりますので、予めご了承ください。　
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郵便番号（数字7桁ﾊｲﾌﾝあり　例：123-4567） *
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電話番号（ハイフンあり　例：123-456-7890） *
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例）10冊の場合は、「10」のみご入力ください。
お支払い方法 *
基本的には入金確認後の発送（先払い）をお願いしておりますが、研究費等でご購入される場合に限り請求書払い（後払い）にも対応させていただいております。
請求書の宛名 *
摘要欄
請求書等の摘要欄に入力する文言等ございましたら、ご指定をお願いいたします。
必要書類（※請求書は必ず発行いたします）
発行する書類すべてに、上記摘要欄でご指定いただきました文言を入れさせていただきます。
上記でご選択いただいた必要書類の原本郵送 *
書類はPDFで発行しておりますが、原本をご入用の場合にのみ、郵送させていただきます。
ご質問等ございましたらご記載ください。
【アンケートのお願い】
差し支えない範囲でご回答いただけますと幸いでございます。
①小冊子「AYA」を知ったきっかけをお聞かせください。
②小冊子「AYA」の購入理由、使用目的をお聞かせください。
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こちらのフォームを送信後、受付完了メール（自動返信）が送られます。
必ずご確認いただきますようお願い申し上げます。
５分以上経っても受付完了メールを受信できない場合には、ご記入いただいたメールアドレスに誤りがある可能性がございますので、AYA研事務局（pr.office@aya-ken.jp）までご連絡をお願いいたします。
また、受付完了メールが迷惑メールフォルダへ振り分けられる可能性もございます。受信がない場合は、迷惑メールフォルダのご確認もお願いいたします。
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