แบบสอบถามก่อนปรึกษาส่วนตัวกับคุณหมอซันผ่าน VDO call หรือ คุยโทรศัพท์ telemedicine

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

เพื่อคุณจะได้รับคำแนะนำที่ดีที่สุด
ในการดูแลตัวเองเบื้้องต้น โดยที่ไม่ต้องเดินทางมาพบหมอซันที่คลินิก

หมอซันและทีมงานจึงตั้งใจทำการบริการนี้เพื่อความสะดวกของทุกคน

ดังนั้นเพื่อความง่ายในการให้คำปรึกษาทีมงานขอเวลา
ทุกคนสักเล็กน้อยในการกรอกแบบสอบถามนี้
เพื่อให้การพูดคุยเกิดประสิทธิภาพสูงสุด

ทีมงานหมอซัน

เวลานัดให้คำปรึกษา เช่น 20:30 *

ชื่อ นามสกุล *

อายุ *

อาชีพ *

เบอร์โทรศัพท์ *

line id สำหรับการปรึกษากับคุณหมอ *

facebook

ที่อยู่ *

กทม

ต่างจังหวัด

ต่างประเทศ

Other:

รู้จักหมอซันผ่านทางไหน *

เพจ FB drsun.co.th

ช่อง you tube : หมอซัน หมอฝังเข็ม

มีคนแนะนำ

Other:

ต้องการปรึกษาคุณหมอผ่านช่องทางไหน *

VDO call ผ่าน line

พูดคุยทาง โทรศัพท์

มีอาการอย่างไร เป็นมานานแค่ไหน *

รักษาอะไรมาแล้วบ้าง *

มีอะไรอยากจะฝากบอกหมอซันเป็นพิเศษแจ้งได้เลยค่า

ชื่อยาที่ทานอยู่ *

แรงบันดาลใจในการรักษาให้หายคือ

อยากให้หมอช่วยเหลืออะไรเป็นพิเศษ *

ขอบคุณทุกคำตอบค่ะ รบกวนมาตามเวลาที่กำหนดนะค่ะ ทางคุณหมอจะติดต่อกลับไป ถ้าล่วงเลยเวลานั้นไป ทางเราขออนุญาตถือว่าสละสิทธิ์ในการเข้าพบคุณหมอนะค่ะ ขอบคุณค่ะ สำหรับใครที่มียา มี ผลxray หรือMRI ให้แจ้งไว้ที่ line ที่ทางทีมงาน ให้add ได้เลยนะค่ะ

แล้วพบกันครับ / หมอซัน

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms