Registru incidente de tip anafilactic 2021
Asociația Română de Educație în Alergii și-a propus monitorizarea îndeaproape a incidentelor de tip anafilactic pentru o mai bună susținere pe termen lung, prin inițiative concrete de educație, în beneficiul comunității persoanelor afectate de alergii.
Completează acest formular dacă:
 - Locuiesti in Romania si ai peste 18 ani,
- Tu sau un membru al familiei tale apropiate a trecut recent printr-un episod catalogat de un medic specialist ca fiind declansat pe fond alergic, indiferent de locul unde a avut loc acesta,
- Doresti sa contribui la sustinerea acestui proiect pentru a incuraja dezvoltarea unui ecosistem mai sigur pentru tine si alte persoane afectate de alergii. In situatii exceptionale este posibil sa te contactam pentru detalii suplimentare, pentru o mai buna intelegere a situatiei semnalate.
Datele auto-raportate vor fi prelucrate statistic și furnizate în mod anonimizat partenerilor și colaboratorilor relevanți din sectorul public sau privat.
Durata medie de completare este de 10 minute.
Participarea la acest sondaj este voluntară. Adresa de e-mail va fi folosită pentru a te ține la curent cu evoluția proiectului.
Contactează-ne la contact@educatie-alergii.ro pentru intrebari sau sugestii.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Te rugam sa ne spui pentru cine completezi acest formular *
Ce varsta are persoana care a suferit incidentul? *
In ce judet a avut loc incidentul? *
Locuiti in judetul in care a avut loc incidentul? *
Va rugam sa descrieti debutul incidentului (cauza, durata pana la aparitia simptomelor, unde va aflati/ se afla persoana afectata) *
Va rugam sa selectati din lista simptomele pe care le-ati experimentat dumneavoastra sau persoana afectata *
Required
Va rugam sa bifati in lista actiunile pe care le-ati facut: *
Required
Va rugam sa descrieti in detaliu evolutia incidentului (daca si cum ati reusit sa oferiti prim ajutor, daca, cum si in cat timp ati ajuns la spital, cat a durat triajul, cat si daca ati ramas pentru monitorizare, ce medicatie ati primit, ce recomandari au facut medicii) *
Va rugam sa mentionati daca a fost primul incident de natura alergica *
Va rugam sa mentionati cauza incidentului *
Daca anafilaxia a fost declansata de un alergen alimentar sau urmele acestuia indiferent daca prin ingestie sau alta forma de contact, va rugam sa selectati din lista sau sa mentionati alergenul:
Clear selection
Considerați că ar fi utilă consilierea psihologică post factum a persoanelor care trec printr-un incident anafilactic? Vă rugăm să justificati raspunsul. *
Va rugam sa mentionati alte lucruri pe care le gasiti relevante in evaluarea incidentului. *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms