4. Rok budynku:

5. Powierzchnia budynku (m2):

6. Liczba osób zamieszkujących:

7. Rodzaj źródeł ciepła zainstalowanych w budynku:

8. Ciepła woda użytkowa:

9. Wykorzystywane źródła energii w budynku:

10. Wyposażenie budynku w instalację fotowoltaiczną o mocy kWp:

11. Czy w okresie ostatnich 6 lat dokonano wymiany okien?

12. Czy w okresie ostatnich 6 lat dokonano wymiany drzwi zewnętrznych?

13. Czy w okresie ostatnich 6 lat dokonano ocieplenia ścian?

14. Czy w okresie ostatnich 6 lat dokonano ocieplenia stropu lub stropodachu?

15. Czy planuje Pan/Pani modernizację źródła ciepła do końca 2023 r.?

16. Czy planuje Pan/Pani zmniejszenie zużycia energii poprzez wymianę stolarki okiennej i drzwiowej, ocieplenie budynku?

17. Czy jest Pan/Pani gotowy/gotowa podjąć działania związane z termomodernizacją budynku z własnych środków?