Wywiad żywieniowy
Najważniejsze informacje na temat sposobu odżywiania, stylu życia oraz zdrowia
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię i nazwisko *
Data urodzenia  *
MM
/
DD
/
YYYY
Aktualna masa ciała (kg) *
Wzrost (cm) *
Obwód brzucha *
Obwód talii *
Numer telefonu *
Adres mailowy *
Dlaczego teraz zgłaszasz się do dietetyka? *
Jaki masz cel?  *
Co jest Twoją motywacją? *
Opisz swoją historię związaną ze sposobem żywienia, dietami *
Opisz swoją historię związaną z wahaniami masy ciała / od kiedy występują problemy? *
Jakie ma pani/ Pan oczekiwania odnośnie naszej współpracy? *
Jeśli stosowała Pani/ Pan wcześniej diety rozpisane przez dietetyka proszę o informację o kcal / rodzaju diety / czasie trwania *
Czy jest Pani w ciąży ?
Clear selection
Czy karmi Pani piersią?
Clear selection
Czy Planuje Pani ciąże w najbliższym czasie?
Clear selection
Czy w przeszłości przeszedł Pan/ Pani operacje? Jeśli tak to, jakie i kiedy? *
Pytanie do Pań, które były w ciąży: kiedy był ostatni poród? Czy w ciąży była zdiagnozowana insulinooporność lub cukrzyca ciążowa? 
Czy zdiagnozowano u Pani/ Pana jakiekolwiek z wymienionych chorób? Zaznacz konkretne.
 *
Required
Czy zdiagnozowano u Pani/ Pana nietolerancje/ alergie pokarmowe? Jeśli tak to jakie *
Czy interesował się Pan/ Pani sposobem żywienia w wymienionych wyżej schorzeniach ? Proszę opisać swoją wiedzę :) 
Czy wymienione poniżej problemy dotyczą również Pana/ Pani?
Czy przyjmuje Pan/ Pani leki / suplementy diety? Jeśli tak to proszę podać dawkowanie i porę przyjmowania *
Czy przyjmuje Pani antykoncepcję ? Proszę podać jaką. *
Jeśli zauważył Pan/ pani u siebie problemy ze strony przewodu pokarmowego: zgaga, wzdęcia, gazy, biegunki - proszę podać produkty po których występują problemy.
Czy wśród najbliższej rodziny występują problemu z masą ciała, chorobami, które były wyżej wymienione? Jeśli tak proszę podać kto, na co choruje/ chorował. *
Wypróżnienia- czy są systematyczne ? Jak jest ich częstotliwość
Czy pali Pan/ Pani? *
Jak często występuje alkohol
Clear selection
Tryb pracy *
System pracy *
Czy w pracy istnieje możliwość podgrzania posiłków?
Clear selection
Czy w pracy są stałe wyznaczone godziny na przerwę ? Czy może Pan/ Pani samodzielnie ustalać godzinę przerwy?
Czy regularnie uprawia Pan/ Pani dodatkową aktywność fizyczną? (rower, bieganie, spacery, basen, tenis, itp.)
Jeśli tak to jaką, jak często, w jakich godzinach *
Czy jest Pan/ Pani wstanie wdrożyć aktywność? Co mogłoby, by to być? Jak często? *dotyczy osób, które do tej pory nie były aktywne
Czy używasz krokomierza/ zegarka mierzącego ilość kroków i wydatek energetyczny w ciągu dnia? Jeśli tak, jaka jest średnia ilość kroków / kcal na przestrzeni tygodnia ?
Kto przygotowuje posiłki ? *
Lubi Pan/Pani gotować? (Skala: 1- nie, 5- bardzo lubię) *
O której godzinie wstaje w tygodniu?
Time
:
O której godzinie wstaje w weekendy?
Time
:
O której godzinie chodzisz spać w tygodniu?
Time
:
O której godzinie chodzisz spać w weekendy?
Time
:
Ile czasu po przebudzeniu jesz pierwszy posiłek? *
Gdzie jesz śniadanie ?
Clear selection
Ile godzin przed snem jesz ostatni posiłek? *
Czy jadasz posiłki o regularnych porach? *
Ile posiłków zazwyczaj je Pan/ Pani w ciągu dnia? *
Gdzie zazwyczaj robisz zakupy? *
Required
Ile wody pijesz dziennie? *
Co pijesz poza wodą? W jakich ilościach? (kawa, herbata, napoje energetyczne, słodkie napoje, własnoręcznie robione soki)
Czy słodzi Pan/ Pani? Jeśli tak to czym, w jakich ilościach, co?
Jakie sprzęty posiada Pan/ Pani w kuchni ? *
Required
Produkty nielubiane - owoce/ warzywa
Produkty nielubiane - mięso/ ryby
Produkty nielubiane  - kasze / ryż/ makarony/ ziemniaki
Produkty nielubiane - orzechy/ nasiona
Proszę dokończyć: Najbardziej lubię jeść....
Proszę dokończyć: Nie wyobrażam sobie diety bez....
Jak często je Pan/ Pani mięso?
Clear selection
Jak często je Pan/ Pani ryby?
Clear selection
Jak często je Pan/ Pani nabiał?
Clear selection
Na czym Pan/ Pani smaży?
Czym smaruje Pan/ Pani pieczywo?
Jeśli nie ma Pan/Pani czasu na gotowanie, po co najczęściej Pan/Pani sięga?
Jak często Pan/ Pani je na mieście/ zamawia jedzenie na wynos ?
Clear selection
Jaki jest powód jedzenia/ zamawiania na wynos?
Proszę opisać standardowe śniadanie
Proszę opisać standardowe II śniadanie
Proszę opisać standardowy obiad
Proszę opisać standardową przekąskę
Proszę opisać standardową kolację
Czy podjadasz pomiędzy posiłkami ?
Clear selection
Czy jesz pod wpływem stresu/ smutku/ zmęczenia?
Clear selection
Miejsce dla Pani/ Pana na dodatkowe informacje, które mogą mi pomóc w przygotowaniu planu żywieniowego i zaleceń.
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms