Richiesta Assistenza Alimentare

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OCDPC 29 MARZO 2020 N.658
Assegnazione di buoni spesa a favore di persone e/o famiglie in condizione di disagio economico e sociale causato dalla situazione emergenziale in atto, provocata dalla diffusione di agenti virali trasmissibili (COVID-19)

Al Comune di Cori
Settore Servizi Sociali
Via della Libertà, 26
04010 Cori (LT)

Cognome *

Nome *

Codice Fiscale *

Luogo di Nascita *

Data di Nascita *

YYYY

Residente/domiciliato in Cori in (via/piazza, nr) *

NUMERO DI TELEFONO *

Indirizzo email (o PEC)

CHIEDE L'ASSEGNAZIONE DEI BUONI SPESA

A TAL FINE DICHIARA sotto la propria responsabilità

In relazione all’Avviso pubblicato in data 04/04/2020

- di essere residente/domiciliato nel Comune di Cori;

Required

- di essere titolare di permesso di soggiorno (SOLO per i cittadini stranieri non appartenenti all’Unione Europea);

- di essere in carico ai Servizi Sociali del Comune di Cori: *

- che il proprio nucleo familiare è composto dal seguente numero di persone residenti/domiciliate: *

- che nel proprio nucleo familiare è presente il seguente numero di minori: *

- che nel proprio nucleo familiare è presente il seguente numero di disabili gravi: *

- che il proprio nucleo familiare è esposto agli effetti economici derivanti dell’emergenza epidemiologica da virus Covid-19 e si trova in stato di bisogno per soddisfare le necessità più urgenti ed essenziali;

Required

Dichiara altresì: *

- di non percepire, né ci sono all’interno del proprio nucleo familiare percettori, nessun tipo di sostegno pubblico al reddito (reddito di cittadinanza, Rei, cassa integrazione, indennità di disoccupazione, altro) ad eccezione di quelli relativi alle misure di contenimento emergenza da virus Covid-19;

- che ci sono membri del proprio nucleo familiare che percepiscono sostegni pubblici al reddito (indicarne l'importo mensile in Euro nella riga sottostante);

- nel caso all’interno del proprio nucleo familiare ci siano percettori di sostegno pubblico al reddito, indicarne l'importo complessivo mensile in Euro:

- che NESSUN componente del nucleo familiare ha inoltrato la richiesta del medesimo beneficio;

Required

Dichiara altresì: *

- che nessun componente del nucleo familiare è beneficiario di pensione, assegni, indennità, erogazioni italiane o estere;

- che ci sono componenti del nucleo familiare beneficiari di pensione, assegni, indennità, erogazioni italiane o estere;

- nel caso i componenti del nucleo familiare siano beneficiari di pensione, assegni, indennità, erogazioni italiane o estere, indicarne l'importo complessivo mensile in Euro:

- di essere titolare di conti correnti bancari e/o postali la cui giacenza sia in grado di supportare il nucleo familiare nel periodo di emergenza da virus Covid-19: *

Documento di Riconoscimento *

Numero del Documento di Riconoscimento *

Data di Emissione del Documento di Riconoscimento *

YYYY

Il/La sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità penali a cui si può andare incontro ai sensi dell’art. 76 D.Lgs. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, formazione od uso di atti falsi, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti alla presente dichiarazione ai sensi dell’art. 75 del suddetto D.Lgs., dichiara di aver preso visione dell’Avviso pubblico relativo alla presente istanza, di accettare tutte le condizioni in esso previste e di essere in possesso di tutti i requisiti di ammissibilità richiesti.

Il/La sottoscritto/a autorizza altresì il trattamento dei dati personali forniti ai sensi degli articoli 11 e 13 del D.Lgs. 30 Giugno 2003 n.196 e successive modifiche e integrazioni, per le finalità di cui al presente avviso pubblico. Tutti i dati di cui verrà in possesso l’Amministrazione comunale saranno trattati nel rispetto del Codice Privacy D.Lgs. 196/2003 e del Regolamento UE 2016/679.

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