COVID-19 Self Reporting Form (Formulario de Autoinforme COVID-19)

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Please use this form to report a student who has a lab-confirmed positive case of COVID-19, a probable case of COVID-19, or who is a close contact to a lab-confirmed positive case of COVID-19. Please read the questions carefully and answer each question completely. Do not come to school until you receive further instructions from one of the members of our school health team.

Utilice este formulario para informar sobre un estudiante que tiene un caso de COVID-19 positivo confirmado por laboratorio, un caso probable de COVID-19 o que ha estado en contacto cercano con un caso de COVID-19 positivo confirmado por laboratorio. Lea las preguntas detenidamente y responda todas las preguntas en su totalidad. Por favor, no venga a la escuela hasta que reciba más instrucciones de uno de los miembros de nuestro equipo de salud escolar.

STUDENT First Name (Nombre del ESTUDIANTE) *

STUDENT Last Name (Apellido del ESTUDIANTE) *

Campus (Escuela) *

Lago Vista Elementary School

Lago Vista Intermediate School

Lago Vista Middle School

Lago Vista High School

What is the current status of the student? (¿Cuál es el estado actual del estudiante?) *

Lab-Confirmed Positive Case of COVID-19 (Caso Positivo Confirmado por Laboratorio de COVID-19)

Probable Case - This is someone with symptoms of COVID-19 AND who is a close contact to a person who has tested positive for COVID-19. (Caso Probable - Se trata de alguien con síntomas de COVID-19 Y que es un contacto cercano con una persona que dio positivo en la prueba de COVID-19.)

Close Contact - This is someone who was within 6 feet of an infected person for a cumulative total of 15 minutes or more within the 48 hours prior to the person becoming ill/testing positive. (Contacto Cercano - Esta es alguien que estuvo a menos de 6 pies de una persona infectada durante un total acumulativo de 15 minutos o más dentro de las 48 horas anteriores a que la persona se enfermara / dara positivo en la prueba.)

Has the student tested positive for COVID-19? (¿El estudiante ha dado positivo por COVID-19?) *

Yes (Si)

If yes, when was the student tested? (Si la respuesta es sí, ¿cuándo fue evaluado el estudiante?)

YYYY

Is the student awaiting results from a COVID-19 test? (¿El estudiante está esperando los resultados de una prueba COVID-19?) *

Yes (Si)

What are the student's current symptoms? Check all that apply. (¿Cuáles son los síntomas actuales del estudiante? Marque todo lo que corresponda.) *

Fever of 100.0 or higher (Fiebre de 100.0 o más)

Chills (Resfriado)

Cough (Tos)

Shortness of breath or difficulty breathing (Falta de aire o dificultad para respirar)

Fatigue (Fatiga)

Muscle or body aches (Dolores musculares o corporales)

Headache (Dolor de cabeza)

Loss of taste (Pérdida del gusto)

Loss of smell (Pérdida del olfato)

Sore throat (Dolor de garganta)

Congestion or runny nose (Congestión o secreción nasal)

Nausea (Náusea)

Vomiting (Vómitos)

Diarrhea (Diarrea)

None (Ninguno)

Required

Parent Name (Nombre del Padre) *

Parent Email Address (Dirección de Correo Electrónico del Padre) *

Parent Phone Number (Número de Teléfono del Padre) *

Is there anything else we should know? (¿Hay algo más que deberíamos saber?)

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