新型コロナウイルス問診票
新型コロナウイルス感染予防のため、受診時にみなさまにご回答いただいております。
こちらで受診前の回答が可能となっておりますのでご利用下さい。

※Q1.~Q4.の質問『はい』に該当する方は、本日の美容診療を受診頂けません。
ご予約日のご変更をお願いいたします。

※Q5.~Q7.の質問『はい』に該当する方は、医師の判断により受診出来ない場合があります。
ご不安な方は、事前にお電話にてお問い合わせ下さい。

美容外科　0896-29-5708
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氏名 *
電話番号　※こちらからご連絡させていただく場合があります *
Q1.嗅覚(におい)、味覚(あじ)の低下や異常を感じますか？ *
Q2.強い倦怠感(だるさ・疲労感)や呼吸困難の症状がありますか？ *
Q3.新型コロナウイルス感染症であることが確定した方と濃厚接触歴がありますか？　 *
Q4.2週間以内に、『緊急事態宣言発令地域』にて2日以上連続で滞在していましたか？ *
Q5.風邪症状が4日以上ありますか？※受付での検温時に37.0℃以上の方はお断りする場合があります。 *
Q6.2週間以内に、海外への移動もしくは海外に居住していましたか？ *
Q7.一緒に住んでいる方で体調が悪い方(発熱、咳、強い倦怠感、味覚障害など)がおり、その方が『緊急事態宣言発令地域』への移動もしくは居住している方と濃厚接触されましたか？ *
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