Iscrizione Raduno MERC 2019
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Email *
Dati Anagrafici
Cognome *
Nome *
Luogo e data di nascita *
Residenza (via, città e provincia) *
Telefono *
DESCRIZIONE MINI  IN POSSESSO
Marca,  modello e anno *
TARGA *
GADGET CONSEGNATO AL SINGOLO EQUIPAGGIO
Una sola volta per tutta la durata della manifestazione -  bambini Esclusi.
Costi Partecipazione Evento (quote a persona)
Le quota comprende:
Colazione, Giro turistico, visita alla Rocca Mattei,  pranzo e gadget (quest'ultimo verrà consegnato al solo Equipaggio)
Di seguito dovrai scegliere quando vuoi venire e in quante persone parteciperete
QUOTA ISCRIZIONE MINI *
Numero persone adulte (incluso conducente) *
Numero bambini fino a 5 anni
Numero bambini da 6 a 10 anni
Numero bambini da 10 a 12 anni
Segnare nella casella sotto  il totale della quota di tutto il vostro EQUIPAGGIO
entro pochissimo tempo vi verrà mandata mail o verrete contattati telefonicamete e vi sarà confermato l'importo che avete segnato cosi da poter procedere al pagamento tramite Bonifico Bancario.
Totale € *
HAI BISOGNO DI CIBI PARTICOLARI O SEI INTOLLERANTE AD ALCUNI CIBI?
PAGAMENTI
da effettuarsi con:
C/C Bancario intestato a: MINI EMILIA ROMAGNA CLUB
IBAN: IT30O0359901899050188532296
 il quinto spazio è una lettera "O" e non uno ZERO, potrebbe trarre in inganno
Causale: RADUNO MERC+NOMINATIVO
Dichiarazione di Responsabilità e Privacy
CON LA PRESENTE  AUTORIZZO

la pubblicazione delle mie immagini, nonchè delle immagini di mio/a figlio/figlia, e della mia auto,  riprese durante il Raduno MERC 2019, organizzato dall'Associazione "MINI EMILIA ROMAGNA CLUB" nei giorni 11/12 Maggio  2019,  per uso di concorsi, mostre, pubblicazioni, brochure, locandine, diffusione televisiva, Internet, ecc..
La presente autorizzazione non consente l'uso dell’immagine in contesti che pregiudichino la mia dignità personale ed il decoro e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati.
Io sottoscritto/a confermo di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato.

AUTORIZZO

inoltre, se non in possesso del tesseramento con validità annuale in corso, l’iscrizione temporanea e gratuita (limitata alla durata del Raduno in oggetto) all'associazione MERC al fine di poter usufruire di tutti i servizi offerti durante la manifestazione stessa ad eccezione di eventuali sconti riservati ai soci aderenti per tutta l'annualità in corso o soci di Club affiliati al Registro Italiano Mini Classica.  A tal proposito dichiaro di essere pienamente informato ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 ed in particolare: ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs. 196/2003. Dichiaro di essere a conoscenza che l’evento è di tipo amatoriale e non agonistico.

DICHIARO

di sollevare l'associazione MINI EMILIA ROMAGNA CLUB  e le  persone che ne fanno parte, gli enti organizzatori e/o patrocinatori dell’evento, da ogni responsabilità civile e/o penale per i danni causati e/o ricevuti da terzi e per eventuali incidenti durante la manifestazione; mi impegno personalmente, e con me i miei accompagnatori, a rispettare le richieste degli organizzatori oltre alle norme previste dal vigente Codice della Strada.

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