医療・看護・介護・福祉機器等開発ニーズ募集　応募フォーム（宮崎県・東九州メディカルバレー構想）
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所属名 *
お勤めの病院、施設等の名称をご記入ください。（病院、施設、事業所等に所属されていない場合は「なし」とご記入ください。 ）
所在地
所属の所在地をご記入ください。
役職
所属での役職をご記入ください。
職種
ご応募された方の職種をご記入ください。（例：医師、臨床工学技士、看護師、理学療法士、介護士　等）
氏名 *
氏名読み（カナ） *
連絡先（電話番号） *
ニーズ名 *
ニーズ名（タイトル）を教えてください。
ニーズ内容 *
ニーズの内容をご記入ください。（①どのような場面・場所で、②誰が、③何に・どのように困っている、理想的にこうありたいといった視点で）
ニーズ発表会での発表 *
ご応募いただいたニーズについて、ニーズ発表会で発表いただけるかをご回答ください。
ニーズの分類 *
Required
購入希望金額
ニーズを解決する機器等が製品化された場合、いくらなら購入したいですか？（単位：円）
解決策（ソリューションに関するアイデア） *
ニーズ解決策（ソリューション）について、アイデアをお持ちでしょうか？
実用化に向けての協力 *
実用化に向けて、企業等とのワーキンググループへの参加、機器開発についてのアドバイスや評価等について、ご協力いただけますか？
その他
その他、ご連絡したいことがございましたら、ご記入ください。
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