Консультационная форма. Заполните для завершения регистрации на бесплатную консультацию.
Добро пожаловать в reUmagine.  Заполните, пожалуйста, эту форму как можно более подробно. Мы обсудим детали во время  30-минутной телефонной консультации. Вся информация, которую вы предоставляете, строго конфиденциальна
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Имя *
Фамилия *
Как как вам лучше обращаться (Имя) *
Адрес *
Номер тел. Внимание! Если вы находитесь за пределами США и Канады, ожидайте звонок на What's App *
email *
Пол *
Семейное положение *
Возраст *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Профессия/род занятий *
Экстренный контакт (имя, тел) *
Имя врача, у которого вы наблюдаетесь *
Получаете ли вы в настоящее время какое-либо лечение у врача? Если да, расскажите причину: * *
Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо лекарства? Если да, укажите подробности: *
Пожалуйста, кратко опишите проблему, которую вы хотите решить: *
Насколько сильно вы хотите решить эту проблему по шкале от 1 до 10? *
Вы ранее пытались решить эту проблему? *
Если ответ на предыдущий вопрос да, что вы пробовали? Отметьте Н/Д, если вы ответили НЕТ на предыдущий вопрос.
Что вы хотите получить от сеанса? *
Отметьте все перечисленные ниже проблемы, которые в настоящее время вас беспокоят *
Required
Вы готовы инвестировать время (минимум 30 минут в день в течение месяца), усилия и финансы для достижения результата? *
Откуда вы узнали об услугах ReUmagine? *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ReUmagine. Report Abuse
Google Forms