RE-1 Valley School District Binax AHORA CONSENTIMIENTO PARA EXAMEN RÁPIDO SOLO ÚNA VEZ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO RÁPIDO PARA LA PRUEBA DE BinaxNOW
*Este fomulario debe estar firmado antes de la recolección de la muestra*

Nombre: *

Estudiante: La escuela y grado *

Yo soy no estudiante:

DOB: *

YYYY

Direccion: (incluir Ciudad, Estado y Codigo Postal) *

Telefono: *

Lea atentamente y firme el siguiente consentimiento informad: *

1.Autorizo a esta unidad de prueba COVID-19 a realizar la recolección de muestras y pruebas de laboratorio para COVID-19 a través de un hisopo nasal, según lo indique un proveedor médico autorizado o un funcionario de salud pública.

2.Entiendo que los resultados de mi prueba se divulgarán al Departamento de Salud del estado de Colorado, Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente de Colorado, y el contacto del Distrito de la Escuela.

3.Reconozco que un resultado positivo de la prueba es una indicación de que debo aislarme yo mismo y / o usar una máscara o una cubierta facial como se indica para evitar infectar a otros.

4.Entiendo que el Distrito Escolar RE-1 Valley no actúa como mi proveedor médico, esta prueba no reemplaza el tratamiento de mi proveedor médico y asumo la responsabilidad completa y total de tomar las medidas apropiadas con respecto a los resultados de mi prueba. Acepto que buscaré consejo médico, atención y tratamiento de mi proveedor médico si tengo preguntas o inquietudes, o si mi condición empeora.

5. I understand that, as with any medical test, there is the potential for a false positive or false negative COVID-19 test result.

6. Yo, el abajo firmante, he sido informado sobre el propósito de la prueba, los procedimientos, los posibles beneficios y riesgos. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas antes de firmar y se me ha dicho que puedo hacer preguntas adicionales en cualquier momento. Acepto voluntariamente esta prueba para COVID-19.

Required

**La cumplimentación electrónica de esta casilla se considera una firma oficial. ** Firma y fecha: *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of RE-1 Valley School District. Report Abuse

Forms