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Questionario Medico Preventivo
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CONTATTO DI EMERGENZA (NOME E TELEFONO)
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Nome, Cognome ed indirizzo del medico curante
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Allergie a medicinali, se si' quali
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Allergie a cibi, se si' quali
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Soffri di pressione alta? Se si', indica la terapia medica
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Hai sofferto o soffri di problemi cardiaci? Se si', indica la terapia
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Sei asmatico? Se si', indica la terapia
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Soffri di trombosi venosa o qualcuno della tua famiglia ne soffre? Se si', indica la terapia
Your answer
Ti sono mai stati diagnosticati problemi emolitici (malattie del sangue)? Se si', indica la terapia
SI
NO
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Hai il diabete?
SI
NO
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Soffri di depressione?
SI
NO
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Utilizzi benzodiazepine o ansiolitici? Se si', indica quali
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Hai mai avuto un'eccessiva ipotermia?
SI
NO
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Hai mai eseguito un test HIV? Se si', indica esito
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Hai mai eseguito un test Epatite C? Se si', indica esito
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Soffri di dolore cronico o fibromalgia? Se si', indica da 1 leggero a 10 molto forte, il livello di dolore
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Hai mai subito operazioni chirurgiche? Se si', indica quali e quando
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Sei disabile?
SI
NO
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Necessiti di assistenza nella deambulazione?
SI
NO
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Se ti dovessi identificare:
Non bevitore
Bevitore occasionale
Bevitore regolare
Alcoolizzato
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Se ti dovessi identificare:
Non faccio uso di droghe
Assumo droghe saltuariamente
Sono tossicodipendente
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Se ti dovessi identificare:
Non fumatore
Fumatore occasionale
Fumatore
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Quando hai iniziato a comportarti da donna nei contesti sociali?
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Quando hai iniziato ad assumere ormoni?
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Quali ormoni assumi?
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Hai uno psichiatra, psicologo o un consultorio di riferimento? Quanto spesso lo consulti?
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Il tuo terapista puo' produrre una relazione che attesti la disforia del genere?
SI
NO
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Quando vorresti sottoporti all'intervento chirurgico?
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Per la scelta della tecnica chirurgica più adatta al tuo caso ti chiediamo di indicare in calce a questo schema: la quantità di pelle disponibile su pene e scroto
1) Indicare di seguito, come da immagine, i cm a disposizione per l'asta del pene
2) Indicare di seguito, come da immagine, i cm a disposizione per lo scroto
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Ringraziandoti per il tempo che ci hai dedicato, sarà nostra premura farti avere il parere delle cliniche ed i preventivi!
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