Анкета "Алкоголь"
Здравствуйте! ГБУЗ ПК «Центр общественного здоровья и медицинской профилактики» проводит исследование с целью  изучить распространение употребления алкоголя как фактора риска здоровью среди жителей Пермского края.

Мы будем очень благодарны Вам за участие в исследовании! Анкетирование займет не более 5 минут.
Исследование является анонимным, все полученные данные будут анализироваться только в обобщённом виде.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Ваш пол: *
2. Ваш возраст: *
3. Укажите, пожалуйста, Ваш род занятий в настоящее время: *
4. Укажите название организации, в которой Вы работаете.
Если Вы не работаете, укажите, пожалуйста, причину (учёба, декрет, пенсия и т.д.)
 *
5. Скажите пожалуйста, считаете ли Вы злоупотребление алкоголем проблемой?
 *
6. По Вашему мнению, помогает ли алкоголь отвлечься от проблем?
 *
7. Обеспокоены ли Вы тем, что употребление алкогольных напитков способствует ухудшению здоровья?
 *
8. Как Вы относитесь к людям, страдающим алкоголизмом?
 *
9. На каком расстоянии от Вашего места жительства расположен ближайший торговый объект продажи алкоголя?
 *
10. Употребляли ли Вы алкоголь за последние 12 месяцев? *
11. Как часто за последние 12 месяцев Вы употребляли алкоголь?
Если не употребляли, перейдите к вопросу №19
Clear selection
12. Прекращали ли Вы когда-либо употребление алкоголя по причине его негативного влияния на Ваше здоровье или по совету врача (другого медицинского работника)?
Если не употребляли, перейдите к вопросу №19
Clear selection
13. Чем для вас является употребление алкогольных напитков? (Вы можете выбрать несколько вариантов ответа)
Если не употребляли, перейдите к вопросу № 19
14. В какой ситуации Вы чаще всего употребляете алкогольные напитки?
Clear selection
15. Влияет ли стоимость алкогольного напитка на Ваше решение о его приобретении?
Clear selection
16. Что могло бы Вас заставить отказаться от возможности употребить алкоголь? Оцените каждый вариант ответа по шкале от 1 до 4 баллов, где 1 —точно НЕ согласны; 2 —скорее НЕ согласны; 3 —скорее согласны; 4 —точно согласны (Выберите вариант ответа в каждой строке)
1
2
3
4
Отсутствие компании для употребления алкоголя
Интересная работа
Занятия спортом / танцы
Общение с семьей / с друзьями
Сон
Посещение спортивных мероприятий
Медитации
Посщение spa, массаж
Прием лекарств / лечение
Посещение музея / кинотеатра / культурного мероприятия
Игра в компьютер / видеоигры
Творчество (рисование, пение, рукоделие и т.д.)
Я не готов (-а) отказаться от употребления алкоголя, предпочитаю сочетать с ним любые варианты времяпровождения
Clear selection
17. Что из перечисленного заставило бы Вас навсегда отказаться от употребления алкоголя? Оцените каждый вариант ответа по шкале от 1 до 4 баллов, где 1 —точно НЕ согласны; 2 —скорее НЕ согласны; 3 —скорее согласны; 4 —точно согласны (Выберите вариант ответа в каждой строке)
1
2
3
4
Появление проблем со здоровьем
Ухудшение внешнего вида из-за злоупотребления алкоголем (отёки, слабая физическая форма, морщины и т.д.)
Желание иметь здоровое потомство
Риск развития алкогольной зависимости
Высокие финансовые траты на алкогольные напитки
Семейные конфликты из-за злоупотребления
Снижение результатов работы / хобби
Желание улучшить фигуру
Неприятное состояние после употребления спиртных напитков (ломка, упадок сил)
Риск потери работы / доходов
Стремление к полноценной жизни (желание заниматься любимом делом, получать удовольствие без алкоголя)
Я не готов (-а) отказываться от употребления алкоголя навсегда
Clear selection
18. Какие из этих состояний возникали у Вас после употребления алкоголя? (Вы можете выбрать несколько вариантов ответа)
19. Какие меры для борьбы с алкоголизмом Вы бы поддержали? Оцените каждый вариант ответа по шкале от 1 до 4 баллов, где 1 — полностью НЕ поддерживаете; 2 — скорее НЕ поддерживаете; 3 — скорее поддерживаете; 4 — полностью поддерживаете (Выберите вариант ответа в каждой строке)
 *
1
2
3
4
Ограничительные меры (запрет на продажу алкоголя в раннее время, ужесточение наказаний за употребление в общественных местах и т.д.)
Меры, направленные на организацию досуга граждан (развитие спортивной инфраструктуры, организация массовых мероприятий)
Меры, направленные на формирование привычек здорового образа жизни (развитие культуры здорового образа жизни)
20. Как Вы считаете, что является причиной злоупотребления алкоголем среди граждан? (Вы можете выбрать несколько вариантов ответа)
 *
Если лично Вы не злоупотребляете алкоголем, выскажите свое мнение относительно общества в целом
Required
21. Как Вы считаете, способно ли влияние пропаганды здорового образа жизни снизить количество употребляемого гражданами алкоголя?
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms