Aanmelding helpende hand vaccinatiecentra Eerstelijnszone Druivenstreek (Hoeilaart, Overijse, Tervuren, Wezembeek-Oppem, Kraainem, Zaventem)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Vanaf 1 maart starten we met het vaccineren van onze burgers in 2 vaccinatiecentra (Overijse en Zaventem).
Wij zijn hiervoor nog op zoek naar helpende handen. Interesse? Registreer je dan hier.
Je wordt zo snel mogelijk gecontacteerd!

(Door het invullen van dit formulier geef je je akkoord om je persoonsgegevens te verwerken voor de rekrutering van vrijwilligers voor de vaccinatiecentra Overijse en Zaventem. Het verwerken van alle gegevens kan even tijd in beslag nemen, we danken je alvast voor je geduld!)

Email *

Naam *

Voornaam *

Straat + huisnummer *

Postcode + gemeente *

Telefoon/GSM *

Geboortedatum *

YYYY

Rijksregisternummer *

Diploma *

Andere relevante opleidingen, kwalificaties of certificaten (bv. Basic Life Support-opleiding, evacuatie-opleiding, opleiding kleine blusmiddelen, ...)

Ik wil en mag mee vaccinaties toedienen *

Nee

Riziv-nummer (enkel in te vullen als je medische kennis hebt)

Talenkennis *

Moedertaal

Uitstekend

Goed

Redelijk

Noties

Geen kennis

Nederlands

Frans

Engels

Duits

Ik ben *

Student

Professioneel actief

Gepensioneerd

Other:

Ik wil graag in volgend vaccinatiecentrum helpen *

Zaventem

Overijse

Geen voorkeur

Ik wil mij kandidaat stellen voor deze functie(s) *

Medische functie (medische anamnese, vaccinatie, bereiding vaccins, ...)

Medewerker onthaal (ontvangst burgers, administratie, ...)

Toezichter/steward (temperatuur opmeten, controle, toezicht wachtruimte en vaccinatieflow, ...)

Other:

Required

Ik ben beschikbaar op volgende momenten

Voormiddag (8 - 12 uur)

Namiddag (12 - 16 uur)

Avond (16 - 20 uur)

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Zaterdag

Zondag

Ik wil mij engageren voor volgend aantal dagdelen (1 dagdeel = voormiddag, namiddag of avond). *

1 dagdeel per week

2 dagdelen per week

3 dagdelen per week

4 dagdelen per week

5 dagdelen per week

6 dagdelen per week

7 dagdelen per week

Licht kort toe hoe je jouw engagement ziet doorheen de tijd. (We zijn op zoek naar meer langdurige engagementen van mensen. Bijvoorbeeld een vaste dag in de week voor een langere periode, 1 specifieke periode heel intensief, ... ). Gelieve te omschrijven welke mogelijkheden je voor jezelf ziet. *

Ik ben beschikbaar tijdens de volgende maanden *

Februari

Maart

April

Mei

Juni

Juli

Augustus

September

Oktober

Required

Ik wil me laten vaccineren tegen COVID-19 (of ik ben reeds gevaccineerd) *

Nee

Ik geef nog graag bijkomende informatie mee

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms