Cash/Check Membership Form

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

**Fill this out if you can only pay for membership dues via cash or check** If you are pro-Latinx, pro-Black, pro-woman, pro-queer, pro-worker, you're Mijente. All Mijente members receive priority access to our events, programs and campaign updates. Members also get exclusive access to Sazonblea, our national members gathering, and Mijente’s online leadership training series, Luminarios.

** Completa esto si solo puede pagar las cuotas de membresía en efectivo o con cheque ** Como miembrx de Mijente recibirás acceso prioritario a nuestros eventos, programas y actualizaciones de campañas. También podrás asistir a la Sazonblea, nuestra reunión nacional exclusivamente para miembrxs y registrarte para el curso en línea Luminarios de Mijente, una serie de capacitaciones en liderazgo.

Email *

First Name/ Primer Nombre *

Last Name/ Apellido *

Home Address/ Dirección de Hogar *

City/ Ciudad *

State/ Estado *

Zip Code/ Código postal *

Cell Phone/ Teléfono

Gender Pronoun (eg. she, he, they, etc.)/ Pronombre (ej. ella, el, elles, etc.)

Are you a new or renewing member?/ ¿Eres miembrx nuevo o estás renovando tu membresía? *

New/ Nuevo

Renewing/ Renovando

How did you hear about Mijente?/ ¿Cómo te enteraste de Mijente? *

I identify as Latinx/Chicanx/ Yo me identifico como Latinx/Chicanx. *

Mijente members are Latinx/Chicanx peoples in the US who share our values. To make a general donation, visit bit.ly/mijentedonate / Los miembros de Mijente son personas de Latinx / Chicanx en los Estados Unidos que comparten nuestros principios. Para hacer una donación general, visite bit.ly/mijentedonate

Yes/ Si

Required

[Optional] Introducing family membership to Mijente! Share the first name(s) and age(s) of your kids under age 16, to learn about future Mijente family and children activities. / ¡Presentando la membresía familiar a Mijente! Para mantenerse al día con las futuras actividades familiares e infantiles de Mijente, comparte los nombres y edades de tus hijxs, menores de 16 años.

Would you like to make a contribution per month or per year? / ¿Te gustaría hacer una contribución por mes o por año? *

By paying dues, Mijente members crowdfund our own tools and spaces for liberation. We ask you give what is significant to you in this time. / Con nuestra contribución de membresía, lxs miembrxs de Mijente financiamos el desarrollo de nuestras propias herramientas y espacios de liberación. Te pedimos que aportes la cantidad que valores como una contribución significativa para tí y que puedas hacer en este momento.

Annual contribution (check or cash)/ Contribución de membresía anual - una vez al año (con cheque o tarjeta)

Monthly recurring contribution (card only)/ Contribución de membresía mensual - una vez al mes (solo con tarjeta)

What amount would you like to contribute? / ¿Qué contribución te gustaría hacer? *

How would you like to make your payment? / ¿Cómo te gustaría hacer tu pago? *

I will print out this form and mail it with a check or cash addressed to "Mijente" at/Imprimiré esta forma y lo enviaré por correo con un cheque o efectivo dirigido a "Mijente" Mijente, 734 W. Polk St., Phoenix, AZ 85007. /

I'd like Mijente to contact me to make a secure payment by phone using my credit card./ Me gustaría que Mijente se comunique conmigo para realizar un pago seguro por teléfono con mi tarjeta de crédito.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Mijente. Report Abuse

Forms