きらら歯科 訪問診療お申込み
当院は外来及び訪問診療のご要望が多く、すべての患者様に対応できない状況です。
その為現状では、より訪問診療の必要性の高い介護保険お持ちの方のみ訪問診療をお受けしております。
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氏名 *
お申込みいただいた方のお名前を入力してください。 (例)鈴木 太郎
電話番号 *
(例)042-559-8849
かかる患者様の氏名 *
(例)鈴木 花子
介護保険 *
訪問診療お受けになる介護保険の有無についてお答えください。
お申込みいただいた方へお伺いいたします *
折り返しのご連絡先 *
ご連絡のつく方へ選択お願いいたします。後ほど担当者から折り返させていただきます。
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