【リーダー引率者】2023北海道子どもキャンプ参加申込書
リーダー研修引率者向け
開催日　：2023 年 8 月 3～6 日
開催地　：北海道立青少年体験活動支援施設 ネイパル森
　所在地：〒049-2141 北海道茅部郡森町駒ヶ岳６５７−１５
　電話　：01374-5-2110
問合せ　：北海道子ども会育成連合会
　所在地：〒060-0002 北海道札幌市中央区北２条西７丁目
　電話　：011-271-4152
Email *
引率者氏名 *
引率者氏名（フリガナ） *
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
年齢 *
所属子ども会
住所（郵便番号ハイフンなし） *
住所（市町村名） *
住所（市町村以下） *
連絡先電話番号(必ず連絡が取れる番号） *
アレルギーはありますか？ *
ありの場合は、アレルギーの詳細をご記載ください
既往症・障がいの有無 *
ありの場合は、既往症・  障がいの詳細 をご記載ください
無料送迎バスの利用がある場合は、8月3日（木）JR大沼公園駅13時20分発となりますので、間に合うように現地にお越しください。
送迎なしの場合は、各自会場へお越しください。
 *
無料送迎バス利用なしの場合の移動手段（往路）
無料送迎バス利用なしの場合の移動手段（復路）
参加するには食費9食・宿泊費3泊（見舞金制度掛金200円含）12,650円かかります。

子連より助成がある場合はその他を選択して次の欄に詳細をご記載ください。
 *
その他連絡事項があればご記載ください
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