טופס דיווח בידוד - אשחר
טופס זה והפרטים שיוזנו בו נועדו לאפשר לצוות החירום היישובי לעקוב ולשלוט במצב תחלואת הקורונה באשחר ולהגיש סיוע בעת הצורך. המידע שייאסף יהיה נגיש לצוות החירום היישובי בלבד. במידת הצורך, יועברו למועצת משגב נתונים מספריים – ולא אישיים – אודות המבודדים והחולים ביישוב. תודה על שיתוף הפעולה.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
שם משפחה *
שם פרטי *
מספר טלפון *
גיל
תאריך כניסה לבידוד *
MM
/
DD
/
YYYY
תאריך יציאה מבידוד *
MM
/
DD
/
YYYY
סיבת הבידוד *
איך מרגישים?
תאריך חשיפה לחולה מאומת (אם ידוע)
MM
/
DD
/
YYYY
אם שאר המשפחה בבית, האם ברורות ההנחיות של בידוד משאר בני המשפחה?
האם דיווח באתר משרד הבריאות? *
צוות קהילה בצח"י מלווה את משפחות המבודדים ומסייע במידת הצורך. אם יש בקשות מיוחדות, נא לסמן במשבצת המתאימה
האם זקוקים לסיוע כלשהו מהקהילה?
צח"י אשחר מאחל לכולם רפואה שלמה
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms