Pre-inscripción Retiro El Camino de Emaús, hombres, XVIII Manzanares - IV Cumbres de Curumo
Bienvenido a la experiencia de "El Camino de Emaús" hombres, de la Parroquia Santa María Madre de Dios, Manzanares, en conjunto con la Parroquia La Ascensión del Señor, Cumbres de Curumo.

¿Dónde se realizará esta experiencia?
En la Casa de Retiro Santa María de los Altos, ubicada en San Antonio de los Altos, Edo. Miranda.

¿Cuándo se realizará esta experiencia?
Los días viernes 28, sábado 29 y domingo 30 de junio de 2024.

Si está interesado en participar en esta Experiencia y desea mas información puede Pre-inscribirse (sin compromiso), o escribirnos al e-mail: emaus.manzanares@gmail.com.

Los datos que compartirá a continuación son estrictamente confidenciales.  Nos ayudarán a conocerle y prestarle el apoyo que requiera.
Cédula de identidad: *
Nombres: *
Apellidos: *
Fecha de nacimiento: *
MM
/
DD
/
YYYY
Número de teléfono 1: *
Número de teléfono 2: *
Correo electrónico (e-mail): *
Ocupación y/o Profesión: *
Estado Civil: *
Dirección de habitación:
Indique nombre y apellido de algún familiar o persona contacto.
(Familiar / Contacto #1):
*
Parentesco con el Familiar / Contacto #1: *
Número de teléfono del Familiar / Contacto #1: *
Correo electrónico (e-mail) del Familiar / Contacto #1: *
Indique nombre y apellido de otro familiar o persona contacto (Familiar / Contacto #2): *
Parentesco con el Familiar / Contacto #2 *
Número de teléfono del Familiar / Contacto #2 *
Correo electrónico (e-mail) del Familiar / Contacto #2 *
Indique cual es su talla de franela: *
¿Sufre de alguna enfermedad o situación de salud? *
Si su respuesta anterior fue afirmativa, por favor especifique cuál es su enfermedad o situaciones de salud:
¿Actualmente está tomando algún medicamento o tratamiento médico? *
Si su respuesta anterior fue afirmativa, por favor especifique cual o cuales medicinas está tomando:
¿Es alérgico a algún alimento, medicamento, etc.? *
Si su respuesta anterior fue afirmativa, por favor especifique a que es alérgico:
¿Sufre de alguna limitación física? *
Si su respuesta anterior fue afirmativa, por favor especifique cuál es su limitación física y que cuidados debe tener:
A cual parroquia asiste regularmente a misa:
*
¿Cómo se enteró de este Retiro? *
En caso de haber sido invitado, indique el nombre y apellido de la persona que lo invitó a participar en este Retiro:
Número de teléfono de la persona que lo invitó:
¿Conoce usted a alguien que también participará en este retiro?: *
Si su respuesta anterior fue afirmativa, por favor indique el nombre de la persona que conoce:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy