Questionnaire de pré-évaluation - Groupe de soutien en santé mentale et bien-être GBTQ
Merci de ton intérêt à participer au groupe de soutien en santé mentale et bien-être des hommes gais, bisexuels ou queer (cis et trans) du MIELS-Québec.

Dans le but de s'assurer que le groupe de soutien répondra adéquatement à tes besoins, tes attentes et tes particularités personnelles, nous avons préparé différentes questions pour toi. Celles-ci te permettront de guider ta réflexion en lien avec ta participation potentielle au groupe. Nous aurons l'occasion de discuter ensemble au téléphone pour confirmer ton éligibilité au groupe, ou encore te guider vers une ressource plus appropriée.  La durée estimée de ce questionnaire est d'environ 10 à 15 minutes.

*Notez que le groupe a une capacité restreinte de participants. Une sélection des participants devra être faite selon le nombre d'inscriptions reçues.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nom, prénom *
Peux-tu nous indiquer ton numéro de téléphone et/ou ton adresse courriel ? *
Âge *
Required
Quelle est ton identité de genre ? Plusieurs choix possibles. *
Required
Quelle est ton orientation sexuelle ? *
Required
Es-tu né au Québec ? Si non, spécifiez. *
Quelle est ta situation principale ? *
Quel est ton dernier niveau d'éducation complété ? *
Quel est ton revenu annuel personnel ? *
Required
Quelle est ta principale motivation à participer au groupe ? *
Vis-tu des enjeux spécifiques en lien avec ta santé mentale et ton bien-être ? (ex: anxiété, dépression, idées noires, isolement, image de soi, estime de soi, relations intimes et amoureuses, diagnostique en santé mentale, stigmatisation, discrimination, etc.) *
As-tu déjà consulté un.e professionnel.le (ex: TS, psychologue, psychiatre, sexologue, etc.) ou a-tu déjà utilisé des ressources ou des services (organismes communautaires, lignes téléphoniques, urgences, cliniques médicale, soins spirituels, etc. ) en lien avec ta santé mentale ? Décrire en quelques mots. *
Quelles sont tes attentes envers ta participation au groupe ? *
Te sens-tu prêt à t'engager à participer aux dix (10) séances du groupe prévues les lundi soirs de 18h30 à 21H ? Penses-tu à des obstacles ou des enjeux qui pourraient affecter ton engagement dans le groupe ? *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of MIELS-Québec. Report Abuse
Google Forms