オンライン診療同意書・診療計画書
オンライン診療についての同意書 
  • オンライン診療では、触診等を行うことができないため、医師が得られる情報が限られます。そのため、対面診療を適切に組み合わせる必要があります。
  • オンライン診療を実施する際は、毎回、医師が医学的な観点からオンライン診療の実施の可否を判断します。
  • 患者様には、診察の際に必要な情報提供に積極的に協力いただく必要があります。
  • 医師がオンライン診療を行うことが適切でないと判断した場合は、オンライン診療を中止し、速やかに対面診療につなげることになります。【医師がオンライン診療を行うことが適切でないと判断する例】 「直接の対面診察と同等でないにしても、これに代替し得る程度の患者さんの心身 の状態に関する有用な情報が得られない場合」 「急病急変など緊急性が高い症状の場合」 「情報通信環境の障害等によりオンライン診療を行うことができなくなる場合」
  • 患者さんには、ご自身で保有しているスマートフォンをご利用いただきます。リスク回避のため、セキュリティ対策(使用するOSやアプリケーションの適宜アップデート、セキュリティソフト導入など)をご自身で行っていただく必要があります。
  • オンライン診療中は、医師の許可がない限り、以下の行為は行わないでください。「第三者のビデオ通話への参加」「ビデオ通話の録音、録画、撮影とそれらのデータのSNSやネット上への掲載など」「チャット機能の利用やファイルの送付」
  • 医師のメールアドレスや携帯番号などの個人情報を、診療に関わりのない第三者に提供してはいけません。
  • オンライン診療の実施に当たっては、上記の通り、患者様にも責任が発生し、自己責任で行うことになります。当院に故意または過失がない限り、一切の責任を負いかねます。


オンライン診療の診療計画

オンライン診療で行う具体的な診療内容
  • 【疾病名】【診療内容】【予定期間】適宜診療の中で説明いたします。
オンライン診療と直接の対面診療、検査の組み合わせに関する事項
  • 【初診:当院の受診歴がない】原則、対面診療となります。
  • 【初診:当院の受診歴があるが過去とは違う症状】対面診療を行うかオンライン診療を行うか、医師が判断いたします。
  • 【再診】1カ月に1回オンライン診療を行います。ただし、3カ月に1回は対面診療が必要です。
診療時間に関する事項
  • 事前予約により定めた時間に医師から発信します。 
オンライン診療の方法(使用する情報通信機器等)
  • 患者様：スマートフォン、タブレット、パソコン　医師:パソコン
急病急変時の対応方針
  • 当院での対面診療を基本としますが、当院で対応できない場合には、近隣の高次医療機関にご紹介させていただきます。
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医療法人うかい医院　理事長
鵜飼雅彦　殿

上記および診療計画の内容に対して同意の上、オンライン診療を希望いたします。 
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