نموذج التسجيل الفردي | الشفاء لغزة (٢٠٢٤)

هذا النموذج مخصص لأي شخص متأثر بالحرب في غزة ويرغب في التسجيل للحصول على دعم الصحة العقلية. يلتزم فريق الشفاء لغزة بتقديم أعلى جودة من العلاج النفسي للأطفال والأهل والعاملين في الخطوط الأمامية المتأثرين بالعنف المستمر والإبادة الجماعية

بعد أن نتلقى النموذج الخاص بكم، ستتواصل معكم منسقة العيادة لدينا في غضون ٥ أيام عمل لتحديد موعد أول جلسة لك مع معالج\ة نفسي\ة مؤهل\ة سيتم الاحتفاظ بجميع بياناتكم بشكل آمن وستظل سرية تمامًا

إذا كنتم منظمة غير حكومية ترغبون في إحالة مجموعات أكبر من الأطفال أو البالغين من غزة، فيرجى ملء نموذج إحالة  للشراكة كمنظمة غير حكومية بدلاً من ذلك

This form is for anyone affected by the war in Gaza who would like to sign up for mental health support. Healing for Gaza is committed to providing the highest quality psychotherapy for children, parents and frontliners affected by the ongoing violence and genocide. 

After we receive your form, our Clinic Coordinator will reach out to you within 5 working days to schedule your first session with a qualified psychotherapist. All your data will be kept secure and remain strictly confidential. 

[ If you are an NGO wishing to refer larger groups of children or adults from Gaza, please fill the NGO Partner Referral Form instead ].
Email *
Full Name - الإسم الكامل *
Sex - الجنس *
Year of Birth - تاريخ الميلاد *
MM
/
DD
/
YYYY
Hometown - بلد الولادة *
Current Location - بلد الإقامة *
If in Gaza, Where? (Khan Younis, Rafah...) - في حال لا تزالون في غزة, بأي منطقة أنتم (خانيونس, رفح, دير البلح...)
Occupation - الوظيفة *
Email Address - الإيميل
 *
Phone Number - رقم الهاتف
 *
Whatsapp - رقم الواتساب إذا كان مختلف عن رقم الهاتف
Do you have access to the internet? - هل لديك إنترنت جيد  *
Are you applying for yourself or your child? - هل تتقدم بطلب لنفسك أو لطفلك؟ *
If your child, please provide their full name -  إذا طفلك, يرجى تقديم اسمهم الكامل
If your child, what is their sex (F/M/Other) and year of birth? إذا طفلك, ما هو جنس المولود (ذكر\ أنثى\ غير ذلك)؟ وسنة الولادة؟
What are the psychological difficulties that you (or your child, if they are the person you are referring) are experiencing? - ما هي الصعوبات النفسية التي تواجهها حالياً (أو طفلك، إذا كان هو الشخص الذي تشير إليه)؟
 *
How do you hope the psychotherapy sessions will help you (or your child)? - كيف تأمل أن تساعدك جلسات العلاج النفسي(أو طفلك)؟
 *
Name of Emergency Contact - اسم جهة الاتصال في حالات الطوارئ *
Relationship - العلاقة (أب, أم,  زوج\ة, إبن\ة) *
Emergency Contact  - رقم الطوارئ *
From where in Gaza? من وين من غزة؟ *
When did you leave Gaza? متى طلعت من غزة *
MM
/
DD
/
YYYY
How did you hear about us? كيف سمعت عنا؟ *
Are there other details you would like us to be aware of, or any questions you have for us? - هل هناك أي تفاصيل أخرى تود أن نكون حذرين لها أو أي سؤال لنا؟

Thank you for filling out this form. We will be in touch with you within 10 working days to organise psychotherapy sessions for you / your child. - نشكرك على ملء النموذج. سنتواصل معك خلال 10 أيام عمل لتنظيم جلسات العلاج النفسي لك / لطفلك.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Early Light Foundation.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms