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はじめての方向け
健診・相談会
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常滑のアイデンタルクリニックで開催しているさまざまなはじめての方向け教室への申し込みフォームです。
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希望する健診・相談会
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妊婦歯科健診（第1火曜日／妊娠期のママ）
乳幼児口腔機能健診（第4金曜日／0〜2歳の親子）
歯ならび相談会（第4土曜日／4〜12歳 ※オンライン参加可能）
予防歯科健診（予防でかかりたい方）
妊婦歯科健診を希望の方へ 来院希望日は？
5/7（火）
6/4（火）
上記の日程ではなく、個別での健診を希望
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乳幼児口腔機能健診を希望の方へ 来院希望日は？
5/24（金）9：15～
6/21（金）9：15～
上記の日程ではなく、個別での健診を希望。
キャンセル待ちを希望
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歯ならび相談会を希望の方へ 来院希望日は？
5/25（土）9：00～
6/22（土）9：00～
上記の日程ではなく、個別の診査を希望
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予防歯科健診をご希望の方へ 来院希望日は？
5/17（金）11：00～
6/21（金）11：00～
上記の日程ではなく、個別の診査を希望
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以前にも当院の健診や教室に参加されたことはありますか？
*
はい
いいえ
以前から当院を知っていましたか？
*
はい
いいえ
どこで最初に勉強会について知りましたか？
*
家族が通院中である
知人から話を聞いた
ホームページを見た
公式Facebookを見た
公式Instagramをみた
Instagramで広告を見た
Facebookで広告を見た
公式Twitterを見た
TikTokをみた
YouTubeを見た
駅の看板を見た
チラシを見た
情報誌をみた（angelo）
情報誌をみた（Kids Do）
情報誌をみた（きらきら）
バナー広告を見た
知多市役所広告を見た
Other:
知人から聞いたという方へ→その方の名前を教えてください
Your answer
健診相談の対象となる方のお名前（漢字/ふりがな）
*
Your answer
対象者の生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
対象者の性別
*
男性
女性
回答しない
（来院される方へ）対象となるご本人以外に一緒に来院する方はどなたですか？
*
本人のみ（一人で来る）
母と来る
父と来る
祖母と来る
祖父と来る
Other:
Required
（来院される方へ）託児希望
託児はしません
託児希望です
通院予定の方（複数選択可）
*
本人
子ども
今後生まれてくる赤ちゃん
Other:
Required
郵便番号
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住所
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電話番号
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メールアドレス
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Your answer
健診で見てほしい内容やお悩みや質問等ございましたら自由にご記入ください。
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お知らせ
※歯ならび相談会で診査診断をご希望の方へは、診断カウンセリングの日時のご連絡をいたします。
※迷惑メール対策等で受信／拒否設定を行っているお客さまは、「@i-teeth.net」と「@stransa.co.jp」のドメインのメールを受信可能にしていただくようお願いいたします。
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