110夏學季開學   家庭疫調表
※請以家庭為單位填寫，每個家庭填寫一份，以家中最大的孩子為代表。
(*如有分開活動請另外填寫一份，感謝您的配合)

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班級(可複選) *
Required
孩子的姓名 *
14天內是否去過以下景點(無出門請填自家) *
Required
14天內是否出現下列症狀
承上題:上述症狀是否已就醫
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如有發燒、呼吸道症狀身體不適情形，請務必在家休息。感謝您的配合
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