FORMULAIRE D'INSCRIPTION 6 HEURES DE VISÉ 2025

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Dates de l’événement : samedi 20 & dimanche 21 septembre 2025

Lieu : Place de la Collégiale - 4600 Visé

Pour tout demande d'information contactez-nous au (32) 495 57 97 00 ou à l'adresse bmcacasbl@gmail.com.

Important : Avant de compléter les champs, rassemblez l'ensemble des documents de votre véhicule ainsi que les informations pilote et co-pilote.

* IMPORTANT : En remplissant ce formulaire vous serez membre adhérent du Basse-Meuse Classic Automobile Club asbl pour la saison 2025

Email *

Informations PILOTE : *

Monsieur

Madame

Mademoiselle

Required

Nom : *

Prénom : *

Rue et numéro : *

Code Postal : *

Ville : *

Numéro gsm : *

Adresse e-mail : *

J'ai des intolérances alimentaires particulières :
*

NON

OUI

Descriptif de vos intolérances alimentaires :
*

CATÉGORIE DE VOTRE VÉHICULE *

CLASSIC : (date limite d'admission des voitures : immatriculation avant 31/12/1975).

YOUNGTIMER (voitures immatriculée entre 31/12/1975 et 31/12/1985.

LEGENDARY : modèles qui affichent des « couleurs » légendaires (ex. Ferrari 308 Tour de Corse)

ICONIC : modèles qui ont marqué leur époque d'un point de vue sportif (ex. Renault Alpine)

GT (voitures modernes sportives et d'exception)

GUEST (réservé aux partenaires et invités) > uniquement sur autorisation du comité!!!

Marque *

Modèle *

Date de première mise en circulation :
*

YYYY

CO-PILOTE *

M. / Mr.

Mme / Mrs.

Melle / Miss.

Required

Nom / Last Name

Prénom / Sur Name

J'ai des intolérances alimentaires particulières *

NON / NO

OUI / YES

Descriptif de vos intolérances alimentaires : *

PACK 6 HEURES DE VISÉ 2025 (1 seul choix)

BUDGET 2 JOURS : 199€/équipage (2pers.) si accompagnant + 55€/pers.

KIT 2025 : rally bag - plaque rallye - autocollants numéros portières - autocollants partenaires flancs - autocollant pare brise - goodies - etc...

PROGRAMME 2025 :

SAMEDI (soir) > PROLOGUE avec road-book (non obligatoire)
DIMANCHE > Petit-déjeuner - Repas du terroir à midi (entrée - plat - dessert - boisson)- Coupe champagne au podium d'arrivée

2 BALADES avec road-book - sections "show" (facultatives) - bouteilles d'eau au départ - coupe de champagne au podium d'arrivée + trophée souvenir pour tous.

COMPRIS : Adhésion en tant que membre du Basse-Meuse Classic Automobile Club asbl pour la saison 2025.

EQUIPAGE (1 pilote + 1 copilote) - 199€

EQUIPAGE (1 pilote + 1 copilote + 1 passager) - 199€ + 55€ = 254€

EQUIPAGE (1 pilote + 1 copilote + 2 passagers) - 199€ + 55€ + 55€ = 309€

Je déclare être titulaire d’un permis de conduire en cours de validité et conforme pour conduire le véhicule engagé.

OUI / YES

Je déclare participer au « 6 HEURES DE VISÉ 2025 » avec un véhicule assuré et conforme à la réglementation en vigueur.

OUI / YES

J'autorise l'asbl Basse-Meuse Classic Automobile Club à m'envoyer ses informations par email et/ou voie postale.

Mes données personnelles ne seront pas partagées avec des tiers et restent confidentielles

Clear selection

Acceptation des Conditions Générales de Participation 6 heures de Visé 2025

La souscription du présent formulaire vaut acceptation des Conditions Générales de Participation 2025 de la manifestation, dont je reconnais avoir pris connaissance avant mon inscription

Required

Je valide ma participation et certifie effectuer le paiement IMMÉDIATEMENT correspondant au pack choisis ci-dessous pour finaliser mon inscription au 6 HEURES DE VISÉ 2025 sur le compte du : IBAN BE79 9502 1210 0333 de asbl Basse-Meuse Classic Automobile Club - avec communication nom équipage ..../..... +6HVISE25

PACK 2025 : PILOTE + COPILOTE - 199€

PACK 2025 : PILOTE + COPILOTE + 1 ACCOMPAGNANT - 254€

PACK 2025 : PILOTE + COPILOTE + 2 ACCOMPAGNANTS - 309€

EN PARTENARIAT AVEC :

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

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