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Modelo - Mapeamento grupo de risco COVID-19 para volta dos treinos - Adreninline
Este formulário foi criado pela necessidade de entendermos a particularidade de cada atleta ou família que treina conosco, com base nas respostas seremos capazes de fazer o mapeamento do grupo de risco e criar o plano de retorno aos treinos. Todas as informações contidas neste formulário serão tratadas com absoluto sigilo.
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* Indicates required question
Nome Completo (Adulto, pais ou responsável):
*
Your answer
Nome Completo (Atleta):
Your answer
Idade (Atleta):
*
Your answer
Cidade de residência:
*
Your answer
Bairro de residência:
*
Your answer
Tipo de residência:
*
Casa (Individual)
Casa (com mais casas no mesmo quintal)
Casa (Condominio)
Predio
No total, quantas pessoas moram na mesma casa:
*
Your answer
Gênero:
*
Feminino
Masculino
Prefiro não dizer
Required
Meio de locomoção que utilizava para chegar ao treino:
*
Transporte coletivo público
Transporte coletivo contratado
Sozinho(a), em carro ou moto particular
Carro particular compartilhado com outras pessoas
Bicicleta
A pé
Other:
Required
Assinale na lista abaixo eventuais sintomas que você tenha apresentado nos últimos 14 dias ou apresenta nesse momento:
*
Cansaço
Diarreia
Dor de garganta
Dificuldade em respirar/falta de ar
Febre acima de 37,8ºC
Tosse seca
Perda de olfato
Perda de paladar
Nenhum dos itens citados acima
Other:
Required
Assinale na lista abaixo eventuais critérios em que você se encaixa:
*
Pode assinalar quantas opções se encaixar, caso não se encaixe em nenhuma, tem a última opção ao final.
Idade acima de 60 anos
Doenças cardíacas crônicas / isquêmica descompensada
Doenças hematológicas graves
Insuficiência cardíaca congestiva
Doenças respiratórias crônicas
DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica)
Asma
Doenças pulmonares intersticiais
Fibrose cística
Displasia broncopulmonar
Doenças renais aguda e/ou crônica
Paciente em hemodiálise ou diálise
Imunodeprimido
Transplante de órgãos sólidos e de medula óssea
Imunossupressão por doenças e/ou medicamentos (em vigência de quimioterapia/radioterapia, entre outros medicamentos)
Transtornos neurológicos e de desenvolvimento que possam comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração
Câncer
Hepatopatias crônicas, como atresia biliar, hepatites crônicas e cirrose
Portador de doenças cromossômicas e com estados de fragilidade imunológica
Diabetes
Obesidade
Gestante ou puérpera
Doença celíaca
Hipertensão arterial
Tabagismo
Nenhum dos itens citados acima
Other:
Required
Sobre o seu contato com pessoas do grupo de risco (considere as duas questões acima):
*
Pode assinalar quantas opções se encaixar, caso não se encaixe em nenhuma, tem a última opção ao final.
Convivo diariamente com pessoas do grupo de risco
Semanalmente me encontro com pessoas do grupo de risco
Raramente me encontro com pessoas do grupo de risco
Não me encontro com pessoas do grupo de risco
Não sei informar se as pessoas que convivo são grupos de risco
Other:
Required
Se as autoridades declarassem que os treinos devem voltar tomando as precauções para evitar o contágio, você:
*
Pode assinalar quantas opções se encaixar, caso não se encaixe em nenhuma, tem a última opção ao final.
Voltaria com certeza
Provavelmente voltaria
Provavelmente não voltaria
Com certeza não voltaria
Como você está se cuidando neste período de isolamento social?
*
Pode assinalar quantas opções se encaixar, caso não se encaixe em nenhuma, tem a última opção ao final.
Saídas apenas para o essencial
Uso de máscaras em ambientes externos
Evitando ambientes aglomerados
Uso de álcool em gel
Lavando as mãos com mais frequência
Esterilizando produtos e alimentos quando chegam em sua casa
Minha rotina nao mudou
Required
Você ou alguém da sua família está saindo de casa para trabalhar?
*
Pode assinalar quantas opções se encaixar, caso não se encaixe em nenhuma, tem a última opção ao final.
Sim
Não
Se sim, qual setor?
Pode assinalar quantas opções se encaixar, caso não se encaixe em nenhuma, tem a última opção ao final.
Setor de Saúde
Comércio - supermercado, farmácia, veterinárias, posto de combustível ou outro serviço essencial
Other:
Desde o início da crise, o que ocorreu com a sua situação de trabalho ou de familiares (pais ou responsáveis) que moram na mesma casa?
*
Pode assinalar quantas opções se encaixar, caso não se encaixe em nenhuma, tem a última opção ao final.
Já trabalhava e não sofreu impactos
Já não trabalhava
Trabalha, mas jornada foi reduzida em 25%
Trabalha, mas jornada foi reduzida em 50%
Trabalha, mas jornada foi reduzida em 70% ou Contrato foi suspenso
Perdeu emprego
Other:
Required
Considerando o Cenário criado pela Crise do Coronavírus, o que você pretende fazer?
*
Continuar treinando, não importa o cenário
Continuar treinando, mas com risco de desistir
Provavelmente desistir de treinar
Desistir por conta do cenário atual
Sobre os treinos online:
*
Me adaptei rapidamente
Estou me adaptando
Não consigo me adaptar
Você ou alguém do seu convívio diário foi diagnosticado com COVID-19?
*
Sim
Não
Se SIM, conte-nos como foi.
Your answer
Você e sua família, neste momento, estão seguros e saudáveis?
*
Sim
Não
Se NÃO, conte-nos, no espaço a seguir, o que está havendo.
Your answer
Como você avalia as medidas que a Adreninline está tomando com relação a pandemia?
*
Your answer
O que você gostaria de dizer e não está no formulário?
Your answer
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