Форма записи на консультацию к специалисту консультационного центра.

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Уважаемые родители, спасибо, что выбрали наш консультационный центр! С помощью этой формы вы можете оставить заявку на консультацию специалиста нашего центра.После чего мы с Вами свяжемся удобным для вас способом и договоримся о времени консультации в соответствии с расписанием работы специалистов нашего центра.

Ваши Ф.И.О. * *

Кем Вы приходитесь ребенку? *

матерью

отцом

законным представителем

другое

Укажите Ваши контактные данные (телефон, e-mail), чтобы мы могли связаться с Вами и договориться о дате и времени консультации. * *

Укажите Ф.И. и дату рождения Вашего ребенка *

Консультацию какого(-их) специалиста (-ов) Вы хотели бы получить? * *

Педагога-психолога

Учителя - логопеда

Учителя - дефектолога

Музыкального руководителя

Инструктора по физической культуре

Другое:

Required

Укажите возраст Вашего ребенка * *

от 2 мес. до 1,5 лет

от 1,5 лет до 3 лет

от 3 лет до 7 лет

Кратко сформулируйте Ваш(-и) запрос(-ы) к специалисту(-ам) нашего центра. Опишите проблему, которую Вы хотели бы решить с нашей помощью. * *

Какая форма предоставления Вам нашими специалистами консультативной, психолого-педагогической, диагностической и методической помощи для Вас наиболее удобна? * *

Очная консультация

Консультация по телефону

Консультация с использованием видео-связи (Zoom, Skype, WhatsApp и т.п.)

Предоставление рекомендаций специалиста по e-mail

Другое:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms