Yêu cầu được bộ sưu tập xét nghiệm  COVID-19 tại nhà của Liên Hiệp Học Khu Trung Học El Monte
Chương trình này chỉ dành cho nhân viên, học sinh và thành viên gia đình hiện tại của Liên Hiệp Học Khu Trung Học El Monte. Thông tin về nhân viên làm việc và học sinh ghi danh học tại trường sẽ được xác nhận trước khi nhận được bộ xét nghiệm. Nếu bạn không phải là nhân viên đương chức, học sinh hoặc có con em là học sinh trong Liên Hiệp Học Khu Trung Học El Monte, xin đừng gửi yêu cầu bộ xét nghiệm vì yêu cầu của bạn sẽ bị từ chối và sẽ làm chậm quá trình xử lý các yêu cầu khác.
LƯU Ý: YÊU CẦU MẪU RIÊNG PHẢI ĐƯỢC HOÀN THÀNH CHO MỖI YÊU CẦU KIỂM TRA

Địa chỉ email
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Tên nhân viên hoặc học sinh: *
Họ của nhân viên hoặc học sinh: *
Địa điểm làm việc hoặc trường học hiện đang theo học: *
Trước đây bạn đã yêu cầu bộ sưu tập xét nghiệm  COVID-19 tại nhà từ Liên Hiệp Học Khu Trung Học El Monte chưa? (Xin vui lòng đừng gửi yêu cầu lần nữa vì nó sẽ bị từ chối và sẽ làm chậm quá trình xử lý các yêu cầu khác) *
Nếu có, số của bộ sưu tập xét nghiệm đã nhận trước đó là số mấy? Nếu bạn chưa nhận được bộ sưu tập xét nghiệm trước đó, vui lòng nhập "n / a".If yes, what was the prior received Kit number(s)? If you did not receive a Kit before, please enter "n/a". *
Do nguồn cung cấp rất hạn chế, yêu cầu của bạn có thể bị từ chối nếu trước đó đã nhận được bộ xét nghiệm để cho phép càng nhiều người có lợi ích tương quan trong Liên Hiệp Học Khu Trung Học El Monte có cơ hội tham gia vào chương trình.
Bộ sưu tập xét nghiệm COVID-19 tại nhà được Liên Hiệp Học Khu Trung Học El Monte cung cấp cho nhân viên / học sinh / thành viên gia đình đang có các triệu chứng SARS-CoV-2 tiềm ẩn hoặc đã có khả năng phơi nhiễm. Bạn sẽ được yêu cầu cung cấp bằng chứng về việc làm / thông tin ghi danh bằng cách trả lời các câu hỏi bên dưới. Bạn có thể gửi bằng chứng không? *
Tên của người yêu cầu bộ xét nghiệm *
Họ của người yêu cầu bộ xét nghiệm *
Số điện thoại của người yêu cầu bộ xét nghiệm: *
Mối quan hệ với học sinh: *
Tôi muốn bộ xét nghiệm của mình: *
Địa chỉ gửi thư: *
Tư cách điều kiện nhận bộ sưu tập xét nghiệm được xác định theo hướng dẫn của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC). Người nhận phải trên 18 tuổi. COVID-19 do vi rút SARS-CoV-2 gây ra. Nhiễm vi-rút có thể từ không có triệu chứng đến bệnh hô hấp đe dọa tính mạng. Sự lây nhiễm đã được phát hiện trên toàn cầu và ở tất cả 50 tiểu bang. Các triệu chứng liên quan đến COVID-19 bao gồm ho, hụt hơi hoặc khó thở, sốt, ớn lạnh, đau cơ, đau đầu, đau họng hoặc mất vị giác hoặc khứu giác mới. COVID-19 có thể biểu hiện với bệnh nặng ở mọi người ở mọi lứa tuổi và không có bất kỳ vấn đề sức khỏe nào trước đó, nhưng nguy cơ bị bệnh nặng do COVID-19 tăng lên theo tuổi, với người lớn tuổi có nguy cơ cao nhất. Có các tình trạng y tế tiềm ẩn cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh nặng do COVID-19 cho người. Các tình trạng và các yếu tố nguy cơ khác có thể liên quan đến bệnh nặng và tử vong được liệt kê dưới đây. Nếu bạn có bất kỳ triệu chứng nào liên quan đến COVID-19 và bất kỳ điều kiện hoặc yếu tố nguy cơ nào sau đây, có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh nặng do COVID-19, bạn nên tham khảo ý kiến ​​nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình trước khi sử dụng bộ xét nghiệm này: ; COPD (bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính); Tình trạng suy giảm miễn dịch (hệ miễn dịch suy yếu) do cấy ghép nội tạng rắn hoặc ghép tủy xương, thiếu hụt miễn dịch, HIV, sử dụng corticosteroid hoặc sử dụng các loại thuốc làm suy giảm miễn dịch khác; Béo phì (chỉ số khối cơ thể [BMI] từ 30 trở lên); Các tình trạng nghiêm trọng về tim, chẳng hạn như suy tim, bệnh động mạch vành hoặc bệnh cơ tim; Bệnh hồng cầu hình liềm; Tiểu đường loại 2; Hen suyễn (trung bình đến nặng); Bệnh mạch máu não (ảnh hưởng đến mạch máu và việc cung cấp máu lên não); Bệnh xơ nang Tình trạng thần kinh, chẳng hạn như chứng mất trí nhớ Bệnh gan Mang thai; Xơ phổi (có mô phổi bị tổn thương hoặc có sẹo); Hút thuốc lá; Thalassemia (một loại rối loạn máu); Đái tháo đường loại 1. Bất kể tình trạng nguy cơ của bạn là gì, bạn nên đi cấp cứu ngay lập tức nếu cảm thấy khó thở, đau dai dẳng hoặc áp lực trong lồng ngực, không thể đánh thức hoặc tỉnh táo, môi hoặc mặt xanh. Bất kể tình trạng nguy cơ của bạn là gì, nếu bạn đang gặp bất kỳ dấu hiệu cảnh báo khẩn cấp nào sau đây đối với COVID-19, bạn nên đi cấp cứu ngay lập tức: Khó thở; Đau dai dẳng hoặc áp lực ở ngực; Sự nhầm lẫn mới; Không có khả năng thức dậy hoặc không tỉnh táo; Môi hoặc mặt hơi xanh.Tư cách điều kiện nhận bộ sưu tập xét nghiệm được xác định theo hướng dẫn của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC). Người nhận phải trên 18 tuổi. COVID-19 do vi rút SARS-CoV-2 gây ra. Nhiễm vi-rút có thể từ không có triệu chứng đến bệnh hô hấp đe dọa tính mạng. Sự lây nhiễm đã được phát hiện trên toàn cầu và ở tất cả 50 tiểu bang. Các triệu chứng liên quan đến COVID-19 bao gồm ho, hụt hơi hoặc khó thở, sốt, ớn lạnh, đau cơ, đau đầu, đau họng hoặc mất vị giác hoặc khứu giác mới. COVID-19 có thể biểu hiện với bệnh nặng ở mọi người ở mọi lứa tuổi và không có bất kỳ vấn đề sức khỏe nào trước đó, nhưng nguy cơ bị bệnh nặng do COVID-19 tăng lên theo tuổi, với người lớn tuổi có nguy cơ cao nhất. Có các tình trạng y tế tiềm ẩn cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh nặng do COVID-19 cho người. Các tình trạng và các yếu tố nguy cơ khác có thể liên quan đến bệnh nặng và tử vong được liệt kê dưới đây. Nếu bạn có bất kỳ triệu chứng nào liên quan đến COVID-19 và bất kỳ điều kiện hoặc yếu tố nguy cơ nào sau đây, có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh nặng do COVID-19, bạn nên tham khảo ý kiến ​​nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình trước khi sử dụng bộ xét nghiệm này: ; COPD (bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính); Tình trạng suy giảm miễn dịch (hệ miễn dịch suy yếu) do cấy ghép nội tạng rắn hoặc ghép tủy xương, thiếu hụt miễn dịch, HIV, sử dụng corticosteroid hoặc sử dụng các loại thuốc làm suy giảm miễn dịch khác; Béo phì (chỉ số khối cơ thể [BMI] từ 30 trở lên); Các tình trạng nghiêm trọng về tim, chẳng hạn như suy tim, bệnh động mạch vành hoặc bệnh cơ tim; Bệnh hồng cầu hình liềm; Tiểu đường loại 2; Hen suyễn (trung bình đến nặng); Bệnh mạch máu não (ảnh hưởng đến mạch máu và việc cung cấp máu lên não); Bệnh xơ nang Tình trạng thần kinh, chẳng hạn như chứng mất trí nhớ Bệnh gan Mang thai; Xơ phổi (có mô phổi bị tổn thương hoặc có sẹo); Hút thuốc lá; Thalassemia (một loại rối loạn máu); Đái tháo đường loại 1. Bất kể tình trạng nguy cơ của bạn là gì, bạn nên đi cấp cứu ngay lập tức nếu cảm thấy khó thở, đau dai dẳng hoặc áp lực trong lồng ngực, không thể đánh thức hoặc tỉnh táo, môi hoặc mặt xanh. Bất kể tình trạng nguy cơ của bạn là gì, nếu bạn đang gặp bất kỳ dấu hiệu cảnh báo khẩn cấp nào sau đây đối với COVID-19, bạn nên đi cấp cứu ngay lập tức: Khó thở; Đau dai dẳng hoặc áp lực ở ngực; Sự nhầm lẫn mới; Không có khả năng thức dậy hoặc không tỉnh táo; Môi hoặc mặt hơi xanh. *
Required
Bạn đánh giá các triệu chứng của mình lúc này như thế nào? *
Required
Vui lòng mô tả sự tiếp xúc của bạn với Coronavirus *
Required
Vui lòng kiểm tra bên dưới để xác nhận các điều khoản và điều kiện của Bộ xét nghiệm COVID-19 tại nhà. *
Required
MIẼN TRỪ TRÁCH NHIỆM PHÁP LÝ - CHƯƠNG TRÌNH BỘ SƯU TẬP XÉT NGHIỆM COVID-19 TẠI NHÀ . Tôi, người ký tên dưới đây, muốn tham gia vào Chương trình Bộ sưu tập xét nghiệm  COVID-19 tại nhà của Liên Hiệp Học khu Trung học El Monte  (“Chương trình”). Loại coronavirus mới, COVID-19, đã được Tổ chức Y tế Thế giới tuyên bố là đại dịch toàn cầu. COVID-19 cực kỳ dễ lây lan và được cho là lây lan chủ yếu khi tiếp xúc giữa người với người. Liên Hiệp Học khu Trung học El Monte đã mua bộ lấy mẫu xét nghiệm COVID-19 từ EverlyWell, Inc. (“Bộ xét nghiệm”) và đã cung cấp bộ xét nghiệm thông qua Chương trình khi nhân viên, học sinh và gia đình tự nguyện sử dụng, nhưng Học khu không tuyên bố hoặc bảo đảm (rõ ràng, ngụ ý, theo luật định hoặc theo cách khác) đối với bộ xét nghiệm về tính chính xác hoặc an toàn của nó. Tôi hoàn toàn hiểu rằng việc tham gia Chương trình có thể khiến người tham gia có nguy cơ bị thương tích cá nhân và mỗi người tham gia có trách nhiệm đánh giá cẩn thận tình trạng sức khỏe của mình, bộ xét nghiệm và rủi ro khi sử dụng bộ xét nghiệm. Tôi hiểu rằng có những rủi ro cố hữu khi tham gia vào Chương trình như vậy và sử dụng bộ xét nghiệm đó. Tôi đồng ý chịu mọi rủi ro và nhận trách nhiệm duy nhất khi tham gia Chương trình và sử dụng bộ xét nghiệm. Để được phép tham gia vào Chương trình này, tôi bỏ quyền, miễn trách và đồng ý (đối với bản thân tôi, những người thừa kế, quản trị viên di sản, người chấp hành di chúc và người chuyển nhượng của tôi) không khởi kiện Học khu về bất kỳ thương tích cá nhân nào phát sinh từ hoặc liên quan đến, bất kỳ sự tham gia nào vào Chương trình hoặc việc sử dụng bộ xét nghiệm. Tôi cũng đồng ý bồi thường và không gây tổn hại cho Học khu khỏi bất kỳ và tất cả các khiếu nại, yêu cầu, hành động hoặc khiếu kiện phát sinh từ hoặc liên quan đến việc tôi tham gia Chương trình hoặc việc tôi sử dụng bộ xét nghiệm. TÔI ĐÃ ĐỌC KỸ ĐIỀU KIỆN MIỄN TRÁCH NHIỆM PHÁP LÝ VÀ HIỂU RẰNG TÔI SẼ GIỮ CHO HỌC KHU KHÔNG BỊ TỔN HẠI, ĐỒNG Ý KHÔNG KHỞI TỐ NHƯ LÀ ĐIỀU KIỆN ĐỂ THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH NÀY VÀ VIỆC SỬ DỤNG BỘ XÉT NGHIỆM. TÔI HIỂU ĐẦY ĐỦ CÁC NỘI DUNG TRONG VĂN BẢN NÀY VÀ ĐÓ LÀ HOÀN TOÀN TỪ BỎ TRÁCH NHIỆM PHÁP LÝ. TÔI ĐẠI DIỆN CHO CHÍNH BẢN THÂN TÔI, NGƯỜI THỪA KẾ CỦA TÔI, QUẢN TRỊ VIÊN DI SẢN CỦA TÔI, NGƯỜI CHẤP HÀNH DI CHÚC VÀ NGƯỜI CHUYỂN NHƯỢNG KÝ TÊN THEO Ý NGUYỆN CỦA TÔI.MIẼN TRỪ TRÁCH NHIỆM PHÁP LÝ - CHƯƠNG TRÌNH BỘ SƯU TẬP XÉT NGHIỆM COVID-19 TẠI NHÀ . Tôi, người ký tên dưới đây, muốn tham gia vào Chương trình Bộ sưu tập xét nghiệm  COVID-19 tại nhà của Liên Hiệp Học khu Trung học El Monte  (“Chương trình”). Loại coronavirus mới, COVID-19, đã được Tổ chức Y tế Thế giới tuyên bố là đại dịch toàn cầu. COVID-19 cực kỳ dễ lây lan và được cho là lây lan chủ yếu khi tiếp xúc giữa người với người. Liên Hiệp Học khu Trung học El Monte đã mua bộ lấy mẫu xét nghiệm COVID-19 từ EverlyWell, Inc. (“Bộ xét nghiệm”) và đã cung cấp bộ xét nghiệm thông qua Chương trình khi nhân viên, học sinh và gia đình tự nguyện sử dụng, nhưng Học khu không tuyên bố hoặc bảo đảm (rõ ràng, ngụ ý, theo luật định hoặc theo cách khác) đối với bộ xét nghiệm về tính chính xác hoặc an toàn của nó. Tôi hoàn toàn hiểu rằng việc tham gia Chương trình có thể khiến người tham gia có nguy cơ bị thương tích cá nhân và mỗi người tham gia có trách nhiệm đánh giá cẩn thận tình trạng sức khỏe của mình, bộ xét nghiệm và rủi ro khi sử dụng bộ xét nghiệm. Tôi hiểu rằng có những rủi ro cố hữu khi tham gia vào Chương trình như vậy và sử dụng bộ xét nghiệm đó. Tôi đồng ý chịu mọi rủi ro và nhận trách nhiệm duy nhất khi tham gia Chương trình và sử dụng bộ xét nghiệm. Để được phép tham gia vào Chương trình này, tôi bỏ quyền, miễn trách và đồng ý (đối với bản thân tôi, những người thừa kế, quản trị viên di sản, người chấp hành di chúc và người chuyển nhượng của tôi) không khởi kiện Học khu về bất kỳ thương tích cá nhân nào phát sinh từ hoặc liên quan đến, bất kỳ sự tham gia nào vào Chương trình hoặc việc sử dụng bộ xét nghiệm. Tôi cũng đồng ý bồi thường và không gây tổn hại cho Học khu khỏi bất kỳ và tất cả các khiếu nại, yêu cầu, hành động hoặc khiếu kiện phát sinh từ hoặc liên quan đến việc tôi tham gia Chương trình hoặc việc tôi sử dụng bộ xét nghiệm. TÔI ĐÃ ĐỌC KỸ ĐIỀU KIỆN MIỄN TRÁCH NHIỆM PHÁP LÝ VÀ HIỂU RẰNG TÔI SẼ GIỮ CHO HỌC KHU KHÔNG BỊ TỔN HẠI, ĐỒNG Ý KHÔNG KHỞI TỐ NHƯ LÀ ĐIỀU KIỆN ĐỂ THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH NÀY VÀ VIỆC SỬ DỤNG BỘ XÉT NGHIỆM. TÔI HIỂU ĐẦY ĐỦ CÁC NỘI DUNG TRONG VĂN BẢN NÀY VÀ ĐÓ LÀ HOÀN TOÀN TỪ BỎ TRÁCH NHIỆM PHÁP LÝ. TÔI ĐẠI DIỆN CHO CHÍNH BẢN THÂN TÔI, NGƯỜI THỪA KẾ CỦA TÔI, QUẢN TRỊ VIÊN DI SẢN CỦA TÔI, NGƯỜI CHẤP HÀNH DI CHÚC VÀ NGƯỜI CHUYỂN NHƯỢNG KÝ TÊN THEO Ý NGUYỆN CỦA TÔI. *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of El Monte Union High School District. Report Abuse