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「インタビュー登壇者」申し込みフォーム
この度は、ご理解・ご協力を賜り誠にありがとうございます。ご入力よろしくお願いいたします。
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１ー１．オストメイト向け動画配信サイト「オスとぴ」のインタビュー登壇にご協力いただけますか？
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はい
いいえ
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１－２．いつ頃のご登壇をご希望ですか？ ※改めて調整する予定でおりますが、事前にご希望をお伺いします。
*
（記載例①：2022年●月以降なら大丈夫。記載例②：2022年6月なら空いている など）
Your answer
２．プロフィールについて教えてください。
２－１．お名前
*
Your answer
２－２．お名前（カナ）
*
Your answer
２－３．オストメイト歴（約●年）
*
Your answer
２－４．原疾患
*
（記載例：大腸がん、潰瘍性大腸炎、膀胱がんなど）
Your answer
２－５．お住まい
*
（記載例：東京都文京区）
Your answer
３．連絡先・連絡手段について教えてください。
３－１．e-mailアドレス
*
Your answer
３－２．電話番号（任意）
Your answer
３－３．日本オストミー協会の所属（任意）
（もし可能でしたら、所属の有無と所属支部を教えてください。）
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この度はお申込みいただき誠にありがとうございます。近日中に内容確認いたしまして、ご返信いたします。どうぞ、今後ともよろしくお願いいたします。
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