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65歳以上の方専用新型コロナワクチン申込書
65歳以上の方はこちらから予約することができます
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診察券番号をお持ちの方は記載ください。（初診の方は記載不要です）
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刈谷市にお住まいですか？
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はい、刈谷市在住です（初診で市外の方は接種いただけません）
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お電話番号（※ご連絡がつかない場合、優先順位が遅くなってしまう可能性があります。必ずご連絡のつくお電話番号を記載してください。同日の接種をご希望されるご家族様は同じ電話番号を入れてください。ご家族で違うお電話番号を入れますと、別の接種日になります）
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市町村から届く接種券はお持ちですか。（お持ちでない方は接種できません）
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はい、市町村から届いた接種券を持っています
Required
予防接種でアナフィラキシー症状を起こされた方は当院での接種はできません。
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はい、予防接種でアナフィラキシーが起きたことはありません
Required
現在6月下旬でご予約をお取りすることができます。ご都合の悪いお日にちがありましたら「その他」の欄にてご記載ください。
*
6月下旬ならいつでも大丈夫です
Other:
Required
2回目の接種は3週間後の同じ曜日、同じ時間になりますので、予定を空けていただく必要があります。
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はい、予定を調整することができます
Required
なるべくたくさんの方に接種していただくため、スムーズな問診にご協力お願いします。
*
はい、事前に予防接種の説明書や質問集を確認し、スムーズな接種に協力致します
Required
ワクチンが入荷次第、クリニックからお電話を差し上げ、接種日時のご案内を致します。日時のご案内の電話を差し上げるのに1週間前後かかることがあります。ご連絡の進行状況はホームページに随時公開しておりますのでご確認ください。現在お電話が大変繋がりにくくなっております。「予約はきちんと取れているか」「接種日の連絡はまだか」などのお問い合わせをすることはお控えください。
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はい、理解して申し込みます
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