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젊유애 (YWBCC) 회원가입 설문조사
설문조사에 응해 주셔서 감사합니다 ^^
* Indicates required question
이름
*
Your answer
성별
*
여자
남자
이메일
*
Your answer
연락처 (핸드폰 번호 예: 010 1111 2222)
*
Your answer
집주소 (기부 상품 실수령 주소)
*
Your answer
집주소 우편번호
*
Your answer
생년월일 (연월일 순으로 예: 1988/03/23)
*
Your answer
유방암 확진 연도 (예: 2011/03/23)
*
Your answer
유방암 기수
*
0기
1기
2기
3기
4기
Other:
치료병원 (예: 부산/ 부산대학병원)
Your answer
의료보험 외 보험 가입 유무
*
유
무
유방외과 조직검사를 하게된 경위
자가진단으로 이상증세 발견
두드러지는 이상증상 (출혈, 피부, 괴사 등) 으로 유방외과방문
사내 건강검진 이상 소견
가족력으로 평상시 정기적 점검
타인이 이상징후 발견, 권장 ( 마사지, 세신, 남자친구 등 )
Other:
Clear selection
치료상황
*
치료상황에 따라 알맞는 다음 설문지가 나오니 세개의 옵션중 알맞는것만 선택해 주세요.
확진 후, 수술 전
수술 후 항암/방사선/표적치료 중
항암/방사선/표적치료 후 약물복용 중
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