第3回日本学生フェンシング・カップ      健康チェックフォーム
《《《 注意 》》》 出場1週間前より検温を行い、出場前日に送信する事。それ以前の送信は認めません。
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本健康チェックフォームは、日本学生フェンシング連合が開催するフェンシング大会において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、出場者の健康状態を確認することを目的としています。
本健康チェックシートに記入いただいた個人情報については、日本学生フェンシング連合が厳正なる管理のもとに保管し、チーム関係者の健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、大会会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。
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過去7日間で咳・のどの痛みなどのカゼ症状の有無 *
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過去7日間で倦怠感・呼吸困難感の有無 *
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過去7日間で嗅覚や味覚異常の有無 *
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過去7日間で体が重く感じる、疲れやすさの有無 *
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過去7日間で同居家族や身近な知人の新型コロナウイルス感染者有無 *
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過去14日以内にコロナ陽性又は濃厚接触者になりましたか。 *
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過去2週間で政府から入国制限、入国後の観察期間が必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触の有無同居家族や身近な知人の新型コロナウイルス感染有無 *
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