JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Ziggy Interesseformulier
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Ziggy IV
Wat is uw naam? (voor- en achternaam)
*
Your answer
Vanuit welke hoedanigheid bent u geïnteresseerd in Ziggy? (bijv. ouder/verzorger, zorgmedewerker, etc.)
Your answer
Indien toepasbaar, geef dan hier de gegevens van uw rolstoel op. (type, merk, model(nummer), of andere rolstoelspecifieke informatie)
Your answer
Geeft u toestemming voor het opslaan en het verwerken van deze gegevens door Team Ziggy?
*
Ja
Nee
Gaat u er akkoord mee dat Team Ziggy contact met u opneemt voor het uitvoeren van een demo?
*
Ja
Nee
Wilt u op de hoogte gehouden worden van de nieuwste ontwikkelingen omtrent Ziggy?
*
Ja
Nee
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
