Ziggy Interesseformulier
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ziggy IV
Wat is uw naam? (voor- en achternaam) *
Vanuit welke hoedanigheid bent u geïnteresseerd in Ziggy? (bijv. ouder/verzorger, zorgmedewerker, etc.)
Indien toepasbaar, geef dan hier de gegevens van uw rolstoel op. (type, merk, model(nummer), of andere rolstoelspecifieke informatie)
Geeft u toestemming voor het opslaan en het verwerken van deze gegevens door Team Ziggy? *
Gaat u er akkoord mee dat Team Ziggy contact met u opneemt voor het uitvoeren van een demo? *
Wilt u op de hoogte gehouden worden van de nieuwste ontwikkelingen omtrent Ziggy? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms