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Ficha de Filiação ou Renovação à Profis- Bauru/SP
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5- Estado - Sigla
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6- Telefone com DDD - Whatsapp
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7- CPF ou CNPJ
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8- Tipo de Associado
*
Paciente / Família - pular para a pergunta 9
Profissional da Equipe de Reabilitação - pular para pergunta 12
Comunidade - pular para a pergunta 12
Outros - pular para a pergunta 12
Required
9- Programa de Reabilitação
Fissura Lábio Palatina - pular para a pergunta 10
Deficiência Auditiva- pular para a pergunta 10
Crânio Facial - pular para a pergunta 10
10- Local de tratamento
Hospital de Reabilitação de Anomalias Crâniofaciais - HRAC / Centrinho - pular para pergunta 12
Outros - pular para pergunta 11
11- Especificar
Nome da Instituição / Cidade / Estado
Your answer
12- Você concorda em contribuir financeiramente?
*
Sim - pular para pergunta 13
Não - pular para pergunta 15
Required
13. Se sim, qual o valor?
Chave Pix: CNPJ: 46.143.491/0001-20
Transferência ou Deposito Bancário
Conta: Banco do Brasil - 001
Agência: 0037-X
C/c: 108570-0
R$ 10,00
R$ 20,00
R$ 30,00
R$ 40,00
R$ 50,00
R$ 100,00
Outro Valor
14. Se outro valor, quanto?
Your answer
15. Se não tem interesse na filiação . Justifique
Your answer
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