【須磨UBP2022】ビーチマット・ヒッポキャンプ利用事前アンケートby NPO法人須磨ユニバーサルビーチプロジェクト
お問い合わせ：080-1181-7002またはrewalkproject2016@gmail.com
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参加に際しての注意点（介助について）
※我々のプロジェクトに参加するスタッフはボランティアであり介護士など有資格者ではありませんのでいわゆる「介助」は行うことができません。ココでいう「介助」というのは、身体に直接触れるサポートです。それ以外の、車イスをおさえたり、モノを運んだり、身体に触れないサポートは可能な限りさせていただきますので、ご理解いただきますようよろしくお願いします。
体調管理について（飲酒されている方はサポートできません）
※参加に際して、体調不良の場合は決して無理なさらないでください。
※また、飲酒されている方に対しては、ヒッポなど須磨UBPとしてのサポートはできません。須磨ビーチにおいて飲酒するコトは禁止されていませんが、飲酒後の遊泳はおすすめできません。そういった観点から、飲酒されている方のヒッポの利用、サポートは行えない点において、ご理解いただきますようよろしくお願いします。


１．自己紹介
参加者のお名前 *
性別
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年齢
代表者メールアドレス *
代表者電話番号 *
障害の有無 *
障がいのある方の年齢、友達やご家族が一緒にご参加の場合は大人、子どもが各何人いるか教えてください *
身長・体重 *
来場予定日時
MM
/
DD
/
YYYY
来場予定時刻（予定の日時で構いませんのでご記入をお願いします）※できる限り合わせますが時間変更いただく可能性もございます *
Time
:
友達facebookインスタグラムホームページその他:
※障がい手帳をお持ちの方へ
※以下は該当する方のみ、差し支えない範囲でご記入ください。【手帳の種類・番号】
身体障害者手帳
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精神障害保健福祉手帳
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療育手帳
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介護保険証
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２．医療的な配慮・注意点
病名・ケガ名・障がいの名前　例)脊髄損傷Th12
医療的な配慮・注意点
合併症及び医療ケア
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器具の使用（ある場合は記入ください）
常用薬（ある場合はご記入ください）
感染面で配慮すべき傷（ある場合は部位をご記入ください）ex.褥瘡など
その他
関りに対する注意点（どのようなささいなことでもお書きください）
３．海やプールに入ったことはありますか？その際に必要な道具はありましたか？（ある場合は記入ください）
４．座る姿勢について（どのような介助があると座ることができますか？）
頸椎に麻痺がありますか？姿勢を支える際に懸念はありますか？
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５．気持ちの表し方
うれしいとき、どんなふうに気持ちを表しますか？
不快なとき、どんなふうに気持ちを表しますか？
６．好きなこと・苦手なこと
好きなことを教えてください
苦手なことを教えてください
７．保護者の希望（家族全員で海に入って集合写真が撮りたい等）
８．その他のご質問（ささいなことでも構いません）
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