WELLNESS PROGRAMお申込みフォーム

JavaScript er ekki virkt í vafranum þínum og því er ekki hægt að opna þessa skrá. Kveiktu á því og endurnýjaðu.

下記フォームにお申込みされるご本人様の情報をご記入ください。頂いた内容をもとに社内確認いたします。インタビューをお受けいただける方には、後日弊社より頂いた連絡先にご連絡いたします。ご不明な点がございましたら contact@chillaxy.jp までお問い合わせください。※参加には審査がございます。

Skrá inn á Google til að vista framvinduna. Nánar

お名前
*

応募者様のお名前をフルネームでご記入ください。（例）チラクシー太郎

電話番号 *

半角数字でご記入ください。（例）「090-1234-5678」は「09012345678」と記入してください。

メールアドレス *

メールアドレスをご記入ください。（例）contact@chillaxy.jp

使用経験 *

弊社製品の中でご使用されていた成分をすべてご選択ください。

HHC（規制済・現在お取り扱いなし）

THCH（規制済・現在お取り扱いなし）

THCB（規制済・現在お取り扱いなし）

HHCH（規制済・現在お取り扱いなし）

HHCP（現在お取り扱いなし）

Annað:

Áskilið

お悩みの詳細 *

どういう目的でご使用されていたか、お持ちのお悩みの内容ご記入ください。

証明書類 *

上記を証明する書類を教えてください。後日弊社よりご連絡させて頂く際に、証明書類の確認をさせて頂きます。（例）お薬手帳、通院記録等、治療の証明になる書類

その他、ご質問やご不明点、コメントなどあればこちらにご記入ください。

Senda inn

Hreinsa eyðublað

Sendu aldrei aðgangsorð gegnum Google-eyðublöð.

Þetta eyðublað var búið til í Chillaxy. Tilkynna misnotkun

eyðublöð