FORM KELUHAN PASIEN RSUP Dr.TADJUDDIN CHALID MAKASSAR

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Terimakasih Anda telah meluangkan waktu untuk mengisi formulir keluhan.

Kami memohon maaf atas ketidaknyamanan yang Anda alami di RSUP Dr.Tadjuddin Chalid Makassar

Masukan dari Anda membantu kami untuk terus meningkatkan layanan

Nama Anda

Nomor HP Whatsapp *

Alamat Email (jika Ada)

Siapakah yang mengalami keluhan?

Pasien

Pendamping Pasien

Clear selection

Apakah Anda sudah memiliki nomor Rekam Medis (No RM) di RSUP Dr.Tadjuddin Chalid Makassar?

Belum

Clear selection

Nomor Rekam Medik (No.RM)

Nama Pasien

Tangga Lahir Pasien

YYYY

Tanggal , Jam dan tempat kejadian

Status Pembiayaan Pasien

BPJS

Asuransi Non BPJS

Umum

Clear selection

Keluhan

Anda Memiliki Keluhan Terhadap :

Pendaftaran Administrasi

Pendaftaran Online

Pendaftaran Rawat Jalan

Pendaftaran Rawat Inap

Pendaftaran IGD

Administrasi BPJS

Clear selection

Petugas Medis

Dokter Spesialis

Dokter Umum

Dokter Gigi

Perawat

Bidan

Apoteker

Radiografer

Fisioterapi

Ahli Gizi

Clear selection

Petugas Non Medis

Administrasi

Tenaga Kebersihan

Petugas Parkir

Satpam

Kasir

Other:

Clear selection

Layanan

Poliklinik Reguler

Poliklinik Eksekutif

Rawat Inap

IGD

ICU

Farmasi

Kamar Jenazah

Laboratorium

Laboratorium UPF BBKPM

Medical Check Up

Hemodialisa

Fisioterapi

Radiologi

Other:

Clear selection

Fasilitas

Parkir

Taman

Ambulance

Toilet

Ruang Tunggu

Other:

Clear selection

Deskripsi keluhan

Seberapa besar kah hal ini mengganggu Anda

Clear selection

Terima kasih atas waktu Anda , semoga ini dapat menjadi masukan demi peningkatan kualitas layanan rumah sakit kami di masa yang akan datang

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms