JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULIR PENERIMAAN SISWA BARU TK ISLAM FITRAH AL FIKRI
TK Islam Fitrah Al Fikri Tahun Ajaran 2020/2021.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
DATA PRIBADI SISWA
I. IDENTITAS SISWA
Nama Lengkap
Your answer
Nama Panggilan
Your answer
Tempat/Tgl Lahir
Your answer
Agama
Your answer
Suku Bangsa
Your answer
Kewarganegaraan
Your answer
Anak Ke
Your answer
Berat Badan
Your answer
Tinggi Badan
Your answer
Golongan Darah
Your answer
Alamat Rumah Lengkap
Your answer
Telepon
Your answer
Susunan Keluarga (Termasuk Siswa)
Your answer
Riwayat Pendidikan Siswa
Your answer
Kegiatan di Luar Sekolah
Your answer
II. KETERANGAN ORANG TUA/WALI SISWA
Nama Lengkap Ayah
Your answer
Tempat/Tgl Lahir
Your answer
Agama
Your answer
Suku Bangsa
Your answer
Kewarganegaraan
Your answer
Menikah Tahun
Your answer
Anak Ke... dari...
Your answer
No. Telepon/Hp
Your answer
Email
Your answer
Pekerjaan dan Nama Kantor/Usaha
Your answer
Jabatan
Your answer
Alamat Kantor/Usaha
Your answer
Nama Lengkap Ibu
Your answer
Tempat/Tgl Lahir
Your answer
Agama
Your answer
Suku Bangsa
Your answer
Kewarganegaraan
Your answer
Menikah Tahun
Your answer
Anak Ke... dari...
Your answer
NoTelepon/Hp
Your answer
Email
Your answer
Pekerjaan dan Nama Kantor/Usaha
Your answer
Jabatan
Your answer
Alamat Kantor/Usaha
Your answer
III. RIWAYAT KELAHIRAN & PERKEMBANGAN
a. Riwayat Pranatal
Usia kandungan hingga usia
Your answer
Gangguan pada ibu selama mengandung
Your answer
Gangguan pada janin selama kehamilan
Your answer
b. Riwayat Kelahiran
Proses kelahiran
Normal
Operasi
Alat Bantu
Persalinan oleh
Dokter
Bidan
Ketika Lahir, ananda
Langsung Menangis
Tidak
Panjang lahir / berat lahir
Your answer
c. Riwayat Perkembangan Fisik & Bicara
Berguling / tengkurap usia:... bulan
Your answer
Duduk tanpa bantuan usia:... bulan
Your answer
Merangkak usia:... bulan
Your answer
Berjalan usia:... bulan
Your answer
Bicara 1 kata usia:... bulan
Your answer
Bicara lancar usia:... bulan
Your answer
d. Riwayat Kesehatan
Kejang
Your answer
Dirawat di Rumah Sakit
Your answer
Sakit/gangguan fisik permanen yang diderita
Your answer
Alergi
Your answer
Konsumsi obat secara rutin
Your answer
Konsumsi obat secara rutin
Your answer
Konsumsi vitamin/suplemen secara rutin
Your answer
Makanan/aktivitas yang perlu di hindari
Your answer
Rekomendasi obat sebagai pertolongan pertama bagi ananda
Your answer
e. Perkembangan Pola Makan
Pemberian ASI (Air Susu Ibu)
Ekslusif
Tidak
Konsumsi ASI hingga usia
Your answer
Mulai makan lunak (bubur susu/nasi tim) usia
Your answer
Pola makan
Teratur
Tidak teratur, sesuai kemauan anak
Kesulitan makan
Your answer
f. Sosialisasi & Bermain
Apakah ananda senang ikut serta dalam permainan kelompok:
Ya
Kadang-kadang
Seringkali
Siapakah yang selama ini terlihat paling banyak menjadi teman bermainnya?
Dengan anak sebayanya
Lebih muda dari usianya
Lebih tua dari usianya
Dengan orang dewasa
Dimana ananda lebih sering bermain:
Dalam rumah
Luar rumah
Seimbang, baik di dalam maupun luar rumah
Jenis permainan apakah yang ananda sukai?
Permainan yang lebih banyak duduk/diam (membaca buku, puzzle, lego)
Permainan elektronik (video game, menonton film, main komputer)
Permainan yang lebih banyak melibatkan gerak aktif (bermain sepeda, berlari, dll)
g. lain-lain
Apakah ananda pernah/sedang mengikuti kegiatan terapi?
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Sekolah Islam Fitrah Al Fikri.
Report Abuse
Forms
