「薬局における自宅療養等の患者に対する薬剤交付支援事業」の費用受領に関する情報を伺います。
・請求が発生する初回申請時のみ必要事項を記入してください。
・2回目以降の請求時には記入不要です。
・変更があった場合は再度ご記入ください。