Cool-X配信イベントビデオ通話特典会ご予約フォーム

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Email *

お名前（フルネーム） *

お申込みされている方はどなたですか？ *

購入者ご本人様

小学生以下のお子さまの保護者様

SkypeのURLを貼り付けてください *

※特典会では、こちらにご入力いただいたお電話番号に、メンバーより直接お電話を差し上げます。お間違いがないか今一度ご確認ください。

PayPay決済番号（半角数字） *

※決済番号とは、決済完了時の確認画面に表示されている固有の番号です。（画像内赤枠）

決済金額 *

5,000円（通話時間1分）/ 10,000円（通話時間2分）/ 16,500円（通話時間3分30秒）/22,000円(通話時間5分) 42,500円(通話時間11分

5,000

10,000

16,500

22,000

42,500

ご希望のメンバー *

前田純基

萩凌介

馬場涼真

濱中元嗣

山内大輝

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report