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折橋式かっさ療法講座申込フォーム
下記の質問事項にお答え下さい。
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質問1 お名前の漢字
(漢字 美真 太郎)
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質問2 お名前のフリガナ
（フリガナ ビシン タロウ）
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質問3 郵便番号
（要ハイフン 000-0000)
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質問4 住所
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質問5 電話番号
(半角数字 要ハイフン 00-0000-0000)
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質問6 メールアドレス
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質問7 該当する項目をお選びください。
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鍼灸師
鍼灸学生
美真会会員
Other:
Required
質問8 出身校又は在学中の学校をご記入下さい。（・学生は学年も記載・セラピストは無しと記載）
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質問10 かっさを持っていますか？
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持っている
持っていない
質問11 かっさの経験はありますか？
*
あり
なし
質問12 何かご質問事項があれば、ご記入下さい。
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