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毛髪ミネラル検査＋６０分カウンセリングプレミアムセッション申込フォーム
当日お渡しするオリジナル健康手帳をできる限り現在の心と身体の状態に沿ったものにするためにお答え頂いております。お答え頂ける範囲で構いませんので、ご入力をお願いいたします。（所要時間:約20分）
なお、下記にお書きいただく内容は無断で第三者に開示することはございませんので、安心してご入力くださいませ。
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お名前（フルネーム）
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ふりがな
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このフォームを送信後、笹村望公式LINEに、本名フルネームを必ず送ってください
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確認しました
このプレゼントは、自分の毛髪を自分で切って検査場に送ることになります（検査キットは私から送ります。）その点はご了承頂けますか？
*
了承します
検査キットを送る場合の郵便番号を教えてください
*
Your answer
検査キットを送る場合の住所を教えてください
Your answer
検査キットを送る場合の電話番号を教えてください
Your answer
キットが届いた場合は、届いてから３日以内に髪の毛を投函してください
*
了承しました
当選連絡があった日から３日以内に5,000円のお振り込みを完了してください
*
了承しました
どこで笹村望を知りましたか？
Facebook
Instagram
YouTube
HP
紹介（ご紹介者様の名前を、「その他」にご入力ください）
Other:
Clear selection
笹村望のLINE配信で何が知りたいですか？
*
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笹村望からどんなことを学びたいですか？？
*
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笹村望の魅力を教えてください
*
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生年月日
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MM
/
DD
/
YYYY
メールアドレス
*
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紹介者がいらっしゃる場合は教えてください
Your answer
身長(cm)
*
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体重(kg)
*
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体脂肪率(%)
Your answer
筋肉量(kg)
Your answer
一番体調が良かったときの体重(kg)
*
Your answer
【減量、体型改善をご希望の方へ】どのくらいの数値変化をご希望でしょうか（例：体重マイナス ◯kg 体脂肪率マイナス◯％）
*
Your answer
【体質改善、体調改善、習慣改善をご希望の方へ】具体的にどの不調・体調・習慣を改善したいのかを教えてください
*
便秘
疲れやすい
イライラしやすい
凹みやすい
感情の起伏が激しい
冷え性
暑がり
肌荒れ
花粉症
アトピー
乾燥肌
偏頭痛
摂食障害
痩せたいのに痩せられない
太りたいのに太れない
生理前の不調
生理中の不調
生理後の不調
タバコがやめられない
お酒がやめられない
甘い物依存
だらだら食べ
無気力感
抜け毛の量が増えた
むくみ
下痢
不妊
Other:
Required
現在のお悩みについてお聞かせください
それぞれ、思い当たる原因があれば併せてお書きください。また、その改善のためにご自身で心がけている事、実際にされたことがあれば全てお書きください。
体型について具体的にどのようなお悩みがありますか？
*
Your answer
体調について具体的にどのようなお悩みがありますか？
*
Your answer
仕事について具体的にどのようなお悩みがありますか？
*
Your answer
食生活について具体的にどのようなお悩みがありますか？
*
Your answer
その他、今ある悩みを全て教えてください。
*
Your answer
現在の生活状況、平均的な１日の過ごし方を教えてください
お仕事はされていますか？どのような内容ですか？
*
Your answer
ストレスはありますか？あればどのようなことがありますか？
*
Your answer
睡眠についてお聞かせください
起床時間
*
Time
:
AM
PM
就寝時間
*
Time
:
AM
PM
平均睡眠時間は何時間ですか？
*
Your answer
普段のお食事についてお聞かせください
お食事の時間は
*
規則的
不規則
Required
朝食は食べますか？
*
はい
いいえ（「その他」に理由をご入力ください）
Required
朝食は何時に食べますか？
Time
:
AM
PM
朝食の内容を教えてください。
Your answer
昼食は食べますか？
*
はい
いいえ（下記に理由をお書きください）
昼食は何時に食べますか？
Time
:
AM
PM
昼食の内容を教えてください。
Your answer
夕食は食べますか？
*
はい
いいえ（下記に理由をお書きください）
夕食は何時に食べますか？
Time
:
AM
PM
夕食の内容を教えてください。
Your answer
間食（おやつ）はどれぐらいの頻度で何を食べますか？
*
Your answer
好物や、つい食べ過ぎてしまう物を教えてください
*
Your answer
食事で気をつけていらっしゃることがあれば教えてください
*
Your answer
運動について
運動はしていますか？
*
はい
いいえ
「はい」の方は運動の種類と頻度を教えてください
Your answer
ファスティングについて
ファスティングに興味を持ったきっかけを教えてください
*
Your answer
ファスティングに期待することを教えてください
*
Your answer
ファスティングの経験はありますか？
はい
いいえ
Clear selection
「経験あり」の方はその方法と結果、ご感想を教えてください
Your answer
ワクチン（コロナ・インフル）を打つ予定はありますか？ある場合はいつ頃接種予定かを教えてください。（ファスティング前後２週間はワクチン接種を推奨しないため）無しの場合は「なし」とご入力ください。
*
Your answer
笹村望の個別カウンセリングにお申込くださった理由を教えてください
*
Your answer
最後に、理想とするご自身の状態をお教えください
体型、体調面はいつまでにどうなりたいですか？
*
Your answer
全体の目標：いつまでにどんな自分になりたいですか？
*
Your answer
将来の夢を教えてください。
*
Your answer
最後に、笹村望にメッセージをお願いいたします＾＾
*
Your answer
以上で終了です。ありがとうございました。
５月３１日までには当選者にご返信いたしますので気長にお待ちください＾＾
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