PENGADUAN MASYARAKAT  TERHADAP LAYANAN PUSKESMAS
KEPUASAN ANDA ADALAH PRIORITAS PELAYANAN KAMI
Sign in to Google to save your progress. Learn more
NAMA (Inisial) *
Nomor Identitas Kependudukan (NIK) *
Email
Usia *
Jenis Kelamin *
Alamat Lengkap *
Materi Pengaduan/Keluhan/Laporan *
Persetujuan
Dengan memilih opsi "Setuju", saudara dianggap telah melakukan pengaduan secara resmi. kami menggunakan prinsip kerahasiaan dalam mengelola pengaduan ini.
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms