Хочу пройти тестирование на ВИЧ в Челябинске
Тестирование на ВИЧ в Челябинске проводится при дистанционной поддержке квалифицированных консультантов проекта «Есть мнение».

Все консультации являются бесплатными и анонимными (мы не разглашаем никакие подробности консультаций и результаты тестирования так же, как и сам факт консультации). Мы не собираем ваши личные и паспортные данные кроме тех, которые необходимы для связи с вами и проведения тестирования и консультации.

Мы попросим ввести ваш код клиента по нашей формуле: по нему невозможно будет раскрыть вашу личность, но он нужен нам для связи с вами, а также для внутреннего учета клиентов и для того, что  мы могли помочь вам на всех этапах получения и проведения теста.

Время на обработку вашей заявки может составлять до трех рабочих дней в зависимости от загруженности консультантов. После обработки заявки с вами свяжется консультант и расскажет, где и как можно будет получить набор для дистанционного экспресс-тестирования на ВИЧ. Сделать это можно будет в ближайшем к вам пункте выдачи. С вопросами можно обратиться на горячую линию +7 (351) 250-50-49. Спасибо за понимание!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ваш код клиента БОЛЬШИМИ БУКВАМИ (первые две буквы имени матери, ваша дата рождения, первые две буквы вашего имени). Например: если вашу мать зовут Светлана, а вас Сергей, и вы родились 12 марта 1980 года, то ваш код клиента СВ120380СЕ *
Ваш пол *
Ваш возраст *
Расскажите, из какого источника вы перешли в эту форму: *
Как вы хотите пройти экспресс-тест на ВИЧ? *
Ваш телефон для связи: *
Вам есть 18 лет? *
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОБРОВОЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НА АНТИТЕЛА К ВИЧ МЕТОДОМ ЭКСПРЕСС-ТЕСТИРОВАНИЯ *ВИЧ-инфекция — инфекционное хроническое заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), которое проявляется специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению вплоть до формирования синдрома приобретенного иммунного дефицита (СПИД). ВИЧ-инфекция передается только тремя путями: при сексуальных контактах без презерватива; через кровь при медицинских или немедицинских процедурах (часто заражение происходит при совместном использовании несколькими людьми одного инструментария для употребления наркотиков; возможно заражение при применении готовых растворов наркотиков, в который могли занести ВИЧ раньше); от инфицированной ВИЧ матери к ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании. Заражение ВИЧ НЕ ПРОИСХОДИТ при бытовых контактах: при рукопожатиях, пользовании общей посудой, предметами быта, бассейном, туалетом, транспортом, совместном приеме пищи, а также при укусах насекомых. Своевременное установление диагноза ВИЧ-инфекции на основании обнаружения антител и данных последующих исследований позволяет вовремя начать необходимое лечение и принять другие меры к уменьшению негативных последствий заражения ВИЧ, например, предотвратить передачу ВИЧ близким людям. Все необходимые исследования, связанные с диагностикой ВИЧ-инфекции и ее лечением для граждан Российской Федерации осуществляются бесплатно. Исследование на антитела к ВИЧ может проводиться анонимно (когда обследуемый не называет своего подлинного имени и результат обследуемый может узнать по коду), или конфиденциально, когда обследуемый сообщает медицинским работникам данные, которые позволяют его идентифицировать (например Ф.И.О., паспортные данные), а медицинские работники, которые проводят обследование, берут на себя обязательство сохранять имя обследуемого в тайне, независимо от результатов обследования. Интерпретировать результаты дистанционного тестирования на ВИЧ клиенту помогает консультант после обследования, а затем консультант разъясняет обследуемому рекомендации относительно дальнейшего образа жизни. С вопросами можно обратиться на горячую линию +73512505049 *
Согласие на обработку персональных данных *Нажимая кнопку «Отправить», я: 1. Подтверждаю, что введенные мной персональные данные (дата рождения и мой личный мобильный телефон) являются корректными; 2. Подтверждаю, что все указанные данные предоставляются добровольно; 3. Выражаю согласие на использование моих данных (сбор, хранение, обработка, уничтожение) для поддержания связи со мной любым способом, включая телефонные звонки и сообщения, в том числе и через мессенджеры на указанный мобильный телефон с целью проведение дистанционного экспресс-тестирования на ВИЧ, а также для сообщения информации, необходимой для защиты моей жизни, здоровья и иных жизненно важных интересов. 4. В случае положительного результата экспресс-теста на ВИЧ даю согласие на информационное и психолого-социальное сопровождение и помощь в начале лечения (по договоренности с консультантом). Согласие предоставляется ЧГОО «Независимый исследовательский центр "Есть мнение" (ИНН 7450019484) Согласие на обработку персональных данных *Нажимая кнопку «Отправить», я: 1. Подтверждаю, что введенные мной персональные данные (дата рождения и мой личный мобильный телефон) являются корректными; 2. Подтверждаю, что все указанные данные предоставляются добровольно; 3. Выражаю согласие на использование моих данных (сбор, хранение, обработка, уничтожение) для поддержания связи со мной любым способом, включая телефонные звонки и сообщения, в том числе и через мессенджеры на указанный мобильный телефон с целью проведение дистанционного экспресс-тестирования на ВИЧ, а также для сообщения информации, необходимой для защиты моей жизни, здоровья и иных жизненно важных интересов. 4. В случае положительного результата экспресс-теста на ВИЧ даю согласие на информационное и психолого-социальное сопровождение и помощь в начале лечения (по договоренности с консультантом). Согласие предоставляется  ЧГОО «Независимый исследовательский центр "Есть мнение" (ИНН 7450019484) мной бессрочно и действует с момента передачи анкеты по электронным каналам коммуникации. Я проинформирован о том, что согласие может быть отозвано в любой момент путем направления электронного письма с моим личным кодом на адрес: info@mnenie.center) мной бессрочно и действует с момента передачи анкеты по электронным каналам коммуникации. Я проинформирован о том, что согласие может быть отозвано в любой момент путем направления электронного письма с моим личным кодом на адрес: info@mnenie.center *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms