Wandelen in Bronckhorst

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Aanmeldingsformulier 18 en 23 september 2020 in Hummelo

1. Ik meld me aan voor de wandelbijeenkomst op *

vrijdag 18 september 2020: 9.30 - 12.00 uur in Hummelo

woensdag 23 september 2020: 13.30 - 16.00 uur in Hummelo

Required

2. Wat is jouw betrokkenheid bij het thema dementie? *

ik heb zelf dementie

mantelzorge

familie

vrienden/kennissen

buurt

zorgverlener

geen betrokkenheid

Other:

Required

2a Anders, namelijk

3. Wat is de reden dat je je aanmeld voor deze wandelbijeenkomst? *

ik wil in gesprek over het thema dementie

ik wil kennismaken met de nieuwe coronaproof werkvorm van Een Steekje Los

ik wil andere mantelzorgers ontmoeten

ervaringen delen

anders

Required

3a Anders, namelijk

4. Ben je bekend met het bordspel Een Steekje Los? *

ja, ik heb het al eens gespeeld

ja, wel eens van gehoord, maar nog nooit gespeeld

nee, ik ken het niet

Required

5. Hoe ben je geattendeerd op deze wandelbijeenkomst? *

via linkedin

via facebook

via de nieuwsbrief van De Bagagedrager

via een email

via Heidi Nusselder

anders

Required

5a. Anders, namelijk

6. Wat is je voornaam en achternaam? *

7. Wat is je mailadres? *

8. Wat is je telefoonnummer? *

Akkoord gebruik persoonlijke gegevens *

Hierbij geef ik toestemming dat mijn persoonlijke gegevens eenmalig gebruikt worden voor het versturen van de deelnamebevestiging voor deze bijeenkomst. Daarna worden deze gegevens verwijderd.

Bedankt voor je aanmelding.

Enkele dagen voor aanvang sturen we de bevestiging toe met alle informatie.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms