Tờ khai y tế nhân viên - bệnh viện Nguyễn Trãi
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ và tên *
Năm sinh *
Số điện thoại *
Địa chỉ *
Khoa/Phòng *
Tròng vòng 14 ngày Anh/Chị có: *
Không
Về / đến từ vùng dịch
Tiếp xúc gần với người nhiễm / nghi nhiễm
Đi tỉnh (ngoài TPHCM)
Về / Đến từ vùng dịch nào (nếu có)
Đi tỉnh nào (ngoài TPHCM) (nếu có)
Hiện tại Anh/Chị có triệu chứng nào sau đây? *
Không
Sốt
Ho
Khó thở
Tôi cam kết thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp thông tin sai có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng
Tôi sẽ chịu trách nhiệm hoàn toàn về thông tin đã cung cấp
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy