「おくすり整理そうだんバッグ」を活用した入退院時における多職種連携推進事業-患者用アンケート
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薬局名 *
患者識別番号 *
※各薬局で、対応した患者さん順に０１から数字を割り当てるなど本研究独自の番号を付与して下さい。※付与した番号は、薬局内で患者名と連結できる情報として別途管理してください。患者さんから、研究対象者から除外してもらいたいなどの申し出があった場合に必要です。
患者の年齢 *
性別 *
かかりつけ薬剤師指導料の算定 *
１．聞き取りを行う対象の方 *
２．退院後の服薬のキーパーソン *
３．退院後に患者が薬を処方してもらう医療機関の数（予定も含む） *
４－１．入院前に対象者が使用している薬剤数 *
４－２．退院後に対象者が使用している薬剤数 *
５．今回の入院は？ *
６．入院前に、入院時の持参予定薬をかかりつけ薬局に持ち込むことの負担は？ *
７．入院時に、保険薬局から病院へ服薬情報や副作用情報が伝達されたことで入院時の手続きは？ *
７(-2)．入院時に薬についての問題が発生した場合の具体的内容
８．入院時に、保険薬局から病院へ服薬情報や副作用情報が伝達されることを、どのように思われますか？ *
８(-2)．問題だと思う場合の具体的内容
９．退院時に、病院から保険薬局へ入院中の服薬情報等が伝達されることについて、どのように思われましたか？ *
９(-2)．問題だと思う場合の具体的内容
１０．その他、対応して気が付いたこと、よかったこと、困難だったこと、など
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