JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
臺北市建成國中暑期健康管理與旅遊史調查(填報期限:110.09.03)
1.依據台北市政府教育局因應嚴重特殊傳染性肺炎防疫教育總指引辦理。
2.為了解全校學生暑假旅遊足跡、接觸史、身體健康狀況,請家長配合填寫,為孩子的健康把關。本表單僅供學校做蒐集調查,不作他用,請配合填寫。
3.請家長於110年9月3日(星期五)前協助學生回覆填報表單,感謝您的配合。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
學生姓名
*
Your answer
班級
*
Choose
701
702
703
704
705
706
707
801
802
803
804
805
806
807
901
902
903
904
905
906
907
座號
*
Choose
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
暑期是否有國內出遊?
*
否
是
承上題,若勾選[有],請填寫:出遊地點/日期/同行親屬(例如:宜蘭傳藝中心/0822-0826/父母)
Your answer
暑期有無出國之旅遊史
*
否
有出國
承上題,若勾選[有],請填寫:出國地點/入境日期/同行親屬(例如:日本/0822-0826/父母)
Your answer
請問學生或同住親屬14天內是否曾與搭乘國際航班返國對象有接觸史
*
否
是
本人目前如有發燒或呼吸道症狀等身體不適,請將症狀填寫於「其他」
*
否
Other:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 建成國中.
Report Abuse
Forms